Amiotrofiskā laterālā skleroze (ALS): kādi ir pirmie simptomi un cēloņi?

Amiotrofiskā laterālā skleroze ir neirodeģeneratīva slimība, kuras galvenā pazīme ir nervu šūnu zudums. Tā pieder pie plašākas slimību grupas, kas pazīstama kā motoru neironu slimība (MND).

Amiotrofiskā laterālā skleroze - ALS

Papildus ALS un tās dažādajiem variantiem šajā grupā ietilpst arī šādas slimības:

• muguras muskuļu atrofijas (SMA)
• bulbospinālā muskuļu atrofija (BSMA)
• postpolio sindroms

Galvenokārt tiek skarti motoneironi muguras smadzeņu priekšējos ragos un smadzeņu stumbrā.

Motoneuroni ir lielas nervu šūnas muguras smadzenēs, kuras sasniedz nervu ceļš no galvas smadzenēm, precīzāk, no galvas smadzeņu garozas. Motoneurons ir vieta, kur sākas tā sauktā motoriskā vienība.

Motoriskā vienība sastāv no motoneirona un vienas muskuļu šķiedras, kas to inervē.
Starp nervu un muskuli veidojas savienojums - sinapsē.
Šo sinapsē sauc par neiromuskulāro disku.
Visi šie komponenti ir nepieciešami, lai veiktu katru mūsu kustību.

Kortikospinālā ceļa nervu šūnas (neironi) un piramidālā ceļa neironi (abi nervu ceļi ir atbildīgi par kustību kontroli - motorisko kontroli) arī tiek ietekmēti deģenerācijas rezultātā.

Tikai orbicularis oculi un sfinktera (kas atbild par urinēšanas un izkārnījumu atbrīvošanas ierosināšanu) motoriskie neironi ir saudzēti.

ALS nav izplatīta slimība.

Gadā tā sastopama aptuveni 5 gadījumos uz 100 000 iedzīvotāju. Tā biežāk tiek diagnosticēta vīriešiem nekā sievietēm. Vislielākā saslimstība ir vēlākā dzīves posmā, 6.-7. desmitgadē. Tomēr arī daudz agrāka saslimstība nav retums. 5 % pacientu, kuriem nesen diagnosticēta ALS, ir jaunāki par 30 gadiem.

Interesanti, ka...

Amiotrofiskā laterālā skleroze ir visizplatītākā deģeneratīvā motori neironu slimība.

Par šo slimību bēdīgi slavenas ir kļuvušas dažas labi zināmas slavenības, no kurām pēdējā laikā visilgāk dzīvojošais ALS pacients bija Stīvens Hokings. 2018. gada martā viņš nomira 76 gadu vecumā.

Tomēr slimība ir pazīstama arī ar citiem nosaukumiem, piemēram, Lu Geirga slimība.

Šis nosaukums tika dots slavenā beisbola spēlētāja vārdā. 1923. gadā Lū Gerigs spēlēja beisbolu lieliskajā Ņujorkas "Yankees" komandā. 36 gadu vecumā viņš aizgāja pensijā ar ALS saistītu veselības problēmu dēļ. Divus gadus vēlāk slimība prasīja viņa dzīvību.

Tomēr gandrīz 100 gadus pirms Gehrigs iznāca uz beisbola laukuma, šo slimību pirmais aprakstīja franču neirologs un anatoms Žans-Martēns Šarko.

Tāpēc ALS dažās, īpaši Eiropas literatūras avotos, tiek dēvēta par Šarko slimību.

Šo franču ārstu pamatoti dēvē par "modernās neiroloģijas tēvu".

Viņš aprakstīja daudzas neiroloģiskas slimības, tostarp multiplo sklerozi, Parkinsona slimību, kā arī savus darbus par hipnozi un histēriju. Ar viņa vārdu ir saistītas vairāk nekā 15 neiroloģiskas slimības.

ALS iedala divās pamatformās - sporādiskā un Ģimenes ALS. Sporādiskā forma ir daudz biežāk sastopama, tā veido 90-95 % no visiem diagnosticētajiem ALS gadījumiem.

Ģimenes forma izpaužas vidēji 10 gadus agrāk nekā sporādiskā forma. Līdz slimības izpausmes brīdim vairāk nekā puse motoneironu ir zaudēti.

Abos gadījumos liela nozīme ir gēniem.

Līdz šim ir aprakstīti aptuveni 20 gēni ar daudzām ģenētiskām mutācijām, kas ir atbildīgi par ALS rašanos.

Vissvarīgākās mutācijas ir trīs gēnos, proti, SOD1, TDP-43 un FUS.

Ar citām neirodeģeneratīvajām slimībām kopīga iezīme ir olbaltumvielu daļiņu uzkrāšanās neironos un smadzeņu glijā (šūnās, kas baro un aizsargā nervu šūnas smadzenēs un ir iesaistītas neiromediatoru pārraidīšanā un atpakaļsaistē).

Tā kā motoneuroni ir lielākās nervu sistēmas šūnas, tām ir vislielākās prasības pēc olbaltumvielām. To relatīvais pārpalikums izraisa ātrāku deģenerāciju.

Piemēram, mutācija SOD1 gēnā izraisa nefunkcionāla proteīna veidošanos, kā rezultātā tas uzkrājas šūnā. Šāds daļiņu pārpalikums šūnā ierobežo tās normālos dzīvības procesus un funkcijas un padara to nespējīgu cīnīties ar oksidatīvo stresu. Tas paātrina tās priekšlaicīgu bojāeju.

Vēl viens ALS cēlonis ir viela glutamāts un tā toksiskums nervu šūnām.

Glutamāts ir galvenā molekula, kas iesaistīta kālija jonu pārnesē starp asinīm un smadzeņu audiem. Šajā procesā tam ir svarīga loma nervu uzbudinājumu pārnesē starp šūnām, tādējādi izplatot informāciju visā nervu sistēmā.

Izmantojot šīs molekulas (ko sauc par neirotransmiteriem), smadzenes var "pateikt" rokai, lai tā paceltos.

Ja ir traucēta glutamāta vielmaiņa, transportēšana vai uzglabāšana, tas uzkrājas ap šūnām. Šādā paaugstinātā līmenī glutamātam ir toksiska ietekme uz neironiem.

Tā toksiskā iedarbība izpaužas kā ilgstoša tā receptoru aktivizācija nervu šūnā. Šūna nonāk depolarizācijas stāvoklī, kurā tā turpina izdalīt kalciju tās iekšienē. Toksiska ir arī augsta kalcija koncentrācija šūnā.

Papildus citiem šūnu dzīvībai svarīgo funkciju defektiem uzkrājas brīvie radikāļi un iestājas šūnu nāve.

Citi cēloņi ir šādi:

• strukturālas anomālijas mitohondrijos (organellas, caur kurām šūna elpo).
• neirofilamentu (nervu veidojošo elementu) disfunkcija.
• jonu sūkņu (īpaši nātrija-kālija apmaiņas sistēmas) darbības traucējumi.
• traucēta transportēšana starp nerviem, jo īpaši pa garajiem nervu posmiem - aksoniem.
• proiekaisuma citoķīnu un citu citoķīnu iedarbība.

Nervu bojāejas ierosināšanā nozīmīga loma var būt arī vides faktoriem, taču riska faktori vēl nav skaidri identificēti.

Līdz šim zināmajos plaša mēroga pētījumos nav apstiprināta ārējo toksīnu, atkārtotu galvas traumu, pārmērīgas fiziskas slodzes vai smēķēšanas ietekme uz ALS attīstību.

Slimība galvenokārt izpaužas kā progresējošs muskuļu vājums ar parēzes attīstību.

Parēzei var būt divējāds raksturs, proti, ļengana parēze vai spastiska parēze.

To izšķir atkarībā no tā, vai parēzi izraisa bojājums centrālajā nervu sistēmā (t. i., galvas vai muguras smadzenēs), vai arī bojājums ir perifērijā (nervā, kas iet no muguras smadzenēm uz muskuli).

Ja traucējumi ir CNS, rodas centrālā paralīze, ko sauc par spastisko parēzi. Tai raksturīga muskuļu rigiditāte, muskuļu atrofija, augsti cīpslu-muskuļu refleksi un pozitīvi kairinoši piramidāli fenomeni.

Ja ir skarts nervs perifērijā, arī rodas muskuļu vājums un atrofija, bet ekstremitāte ir ļengana (kā lupata). Refleksi ir nenosakāmi, un ir redzami daudzi smalki muskuļu krampji (fascikulācijas).

ALS ir jaukta parēze (paralīze), jo visbiežāk ir iesaistīti centrālie un perifērie motoneuroni.

Bieži sastopams simptoms ir arī sāpīgas muskuļu spazmas (t. s. krampji), kas galvenokārt skar ekstremitāšu muskuļus.

Tie atšķiras no parastiem krampjiem veseliem cilvēkiem pēc to atrašanās vietas. Piemēram, veseliem cilvēkiem pēc slodzes parasti ir krampji teliņos.

ALS krampji ir lokalizēti netipiskās vietās, piemēram, augšstilbos, vēderā, kaklā un mēlē.

Pats muskuļu vājums var būt vērojams vairākus gadus pirms krampju rašanās.

Dažiem pacientiem ir tā sauktā bulbārā sindroma simptomi. To raksturo runas traucējumi (dizartrija), aukslēju loku paralīze, kas samazinās un balss kļūst nazāla (nazolālija), krampju muskuļu vājums, mēles atrofija un mēles fascikulācijas.

Vēlāk attīstās tā sauktā sialoreja, kas ir siekalu tecēšana nespējas norīt dēļ. Ar šīm grūtībām ir grūti uzņemt pārtiku. Tāpēc pacientiem attīstās nepietiekams uzturs un nepietiekams barojums. Tam attīstoties, pacienta prognoze pasliktinās.

Tie, kurus skāris tīrs bulbāra sindroms, vidēji izdzīvo 3-4 gadus.

Nelielai daļai ALS gadījumu vispirms izpaužas kā elpošanas vājums.

Attīstās hipoventilācija un hiperkapnija (augsta_CO2 koncentrācija asinīs), sākotnēji galvenokārt miega laikā. Pacienti pamostas ar galvassāpēm, dienas laikā cieš no noguruma un nervozitātes.

Pēdējā stadijā iestājas elpošanas mazspēja, no kuras ALS pacienti mirst.

Kognitīvie traucējumi un psiholoģiskas vai emocionālas problēmas arī ir daļa no bagātīgās klīniskās ainas.

Tās galvenokārt ir pavadošās problēmas:

• frontotemporālā demence
• depresija
• emocionāla nestabilitāte
• nogurums
• miega traucējumi
• aizcietējums
• hroniskas sāpes

Mūsdienās uzskats par ALS ir progresējis. Tagad to vairāk dēvē par sindromu, kas var izpausties ar dažādiem simptomiem.

Ir zināmi 8 fenotipi, kuros izpaužas ALS:

1. Mugurkaula fenotips

Slimības sākums galvenokārt izpaužas ar muskuļu vājumu ekstremitātēs. Kopumā ar to slimo līdz pat 70 % pacientu.

2. Bulbārs fenotips

Izpaužas ar rīšanas un runas traucējumiem, mēles atrofiju, mēles fascikulācijām (muskuļu raustīšanās). Galu simptomi parādās vēlāk.

3. Progresējoša muskuļu atrofija

Bojājums ir izolēts no apakšējā motoneirona, t. i., neiromuskulārā diska.

4. Primārā laterālā skleroze

Tā ir tīra augšējā motoneirona aizskaršana muguras smadzenēs. Tas ir rets veids.

5. Pseidopolineirīta forma

Iejaukšanās novērojama tikai pirkstu galu muskuļos.

6. Hemipleģiskā forma

Izpaužas ar tikai vienas ķermeņa puses ekstremitāšu centrālo paralīzi. Sejas motorikas traucējumi nav novērojami.

7. Brahiālā amiotrofiskā diplēģija

Ir jaukta augšējo ekstremitāšu paralīze un diskrēti apakšējo ekstremitāšu motorikas traucējumi.

8. Monomeļu muskuļu atrofija (plandošo kāju sindroms)

Ir tikai vienas ekstremitātes un tikai apakšējā motoneirona motoriskie traucējumi.

Tai raksturīgs muskuļu vājums, kājas, īpaši pēdas un pirkstu, atrofija. Tā skar pacientus vecumā no 15 līdz 25 gadiem. Tomēr pēc simptomu izpausmes tā tālāk neattīstās un paliek stacionāra, nepāriet uz citām muskuļu grupām.

ALS diagnozi galvenokārt nosaka, pamatojoties uz raksturīgo klīnisko gaitu. Citi izmeklējumi ir tikai palīgizpētījumi, un tie kalpo drīzāk, lai izslēgtu citus simptomu cēloņus.

Tāpēc ALS diagnosticē īpašā veidā, ko sauc par "per exclusionem" (izslēdzot visas citas iespējamās slimības).

Diagnostikas kritērijus iedala pozitīvajos kritērijos (tādi, kuriem jābūt klīniskajos rādītājos) un negatīvajos kritērijos (tādi, kuriem nav jābūt klīniskajos rādītājos, lai varētu noteikt ALS diagnozi).

1. Pozitīvie diagnostikas kritēriji: perifēro motoneironu iesaistīšanās, centrālo motoneironu iesaistīšanās un šīs iesaistīšanās progresēšana laika gaitā.
2. Negatīvi diagnostikas kritēriji: nav citu neiroloģisku slimību simptomu, nav sfinktera traucējumu, nav perifēro nervu un muskuļu iesaistes, nav nozīmīga kognitīvā deficīta, bet ir tikai diskrēti kognitīvi traucējumi.

Galvenais izmeklējums ALS diagnosticēšanā ir elektromiogrāfija (EMG).

Šī izmeklējuma princips ir meklēt noteiktas patoloģiskas elektriskās izmaiņas muskuļos un nervu šķiedrās.

Šīs izmaiņas var noteikt ar adatu elektrodiem, kas tiek ievietoti tieši zem ādas virsmas. Tās var noteikt arī ar virsmas elektrodiem, kas tiek pielīmēti tieši pie ādas virsmas.

Ar elektriskiem impulsiem kairinot attiecīgās nervu šķiedras vai saknes, mēs izraisām reakciju, ko varam novērot uz muskuļa vai nerva virsmas. Šādā veidā mēs varam uzzināt pētāmā nerva vadītspēju.

Kairinājums var būt saistīts ar sāpēm vai diskomfortu.

Informāciju no šiem virsmas elektrodiem vai no elektrodu adatas apstrādā datorā.

Raksturīgu līkņu veidā attēls tiek pārnests uz datora monitoru. Šo grafisko muskuļu elektrisko izmaiņu ierakstu sauc par elektromiogrammu.

Lai diagnosticētu ALS, tiek izmantoti El Escorial diagnostikas kritēriji, kas ir vairākkārt atjaunināti. Pašlaik tie uzskata, ka klīniskā gaita ir līdzvērtīga elektromiogrāfisko anomāliju attēlam, ko izraisa perifēro motoneironu iesaistīšanās.

Saskaņā ar šiem kritērijiem novērtē 4 jomu funkciju:

1. Smadzeņu smadzenes (mēles muskuļi, žokļa muskuļi).
2. krūšu muguras smadzenes (muskuļi pie mugurkaula un vēdera muskuļi).
3. dzemdes kakla rajons
4. jostasvietas un jostas-krustu daļas

Par noteiktu ALS var runāt, ja klīniskie un patoloģiskie EMG rezultāti ir vismaz trijās no šīm zonām.

Iespējamā ALS ir diagnoze ar klīnisku un EMG patoloģiju divās no šīm zonām, un ir vismaz daži pierādījumi par apakšējo motoneironu iesaistīšanu.

Savukārt stumbra un krūšu daļas muguras smadzeņu rajonā ir pietiekami, ja patoloģiskas atrades ir tikai vienā muskulī.

Ar EMG metodi var konstatēt motorisko aksonu neiropātiju, kā arī muskuļu inervēšanas zuduma izraisītas fascikulācijas (muskuļu krampji). Šis rezultāts var būt pozitīvs pat vairākus gadus pirms ALS raksturīgās klīniskās ainas, t. i., paralīzes, parādīšanās.

Tomēr fascikulācijas vienas pašas par sevi neliecina par ALS klātbūtni.

Tās dažkārt var rasties arī pilnīgi veseliem cilvēkiem vai citu neiroloģisku slimību gadījumā. Tās parasti rodas hronisku radikulopātiju gadījumā, piemēram, disku trūču gadījumā.

Šādā gadījumā attēlveidošanu izmanto tikai, lai izslēgtu citu simptomus izraisošu patoloģiju.

Magnētiskās rezonanses izmeklējumos novēro noteiktas izmaiņas, bet tās nav specifiskas ALS, tāpēc tām nav nozīmes diagnozes noteikšanā.

Kas attiecas uz jostas punkcijas veikšanu un sekojošu šķidruma izmeklēšanu, mūsdienās arī EMG instrumentārija ir zaudējusi savu nozīmi.

Joprojām turpinās pētījumi par iespējamiem biomarķieriem, kas atrodas ALS pacientu šķidrumā vairākus gadus pirms klīniskās izpausmes. Daudzsološi šķiet pētījumi par paaugstinātu neirofilamentu klātbūtni šķidrumā.

Diferenciāldiagnostika

ALS ir diagnoze, ko apstiprina, izslēdzot citas slimības. Visbiežāk šīs slimības ir:

• kakla muguras smadzeņu mielopātija diska trūces gadījumā.

Ir vērojamas sāpes kakla mugurkaulā, traucēta jušana, radikulāras sāpes, kas izstaro augšējo ekstremitāti. Diagnozi apstiprina kakla muguras smadzeņu magnētiskā rezonanse vai datortomogrāfija.

• Multifokāla motoriskā neiropātija

progresē ļoti lēni un atšķirībā no ALS skar tikai perifēro motoneirēnu.

• Kenedija slimība (spinobulbārā muskuļu atrofija)

Iedzimta ģenētiska slimība, kas saistīta ar X hromosomu. Tas nozīmē, ka šo slimību pārnēsā sievietes un ar to slimo tikai vīrieši. Ir progresējošs muskuļu vājums un muskuļu atrofija ar ekstremitāšu un mēles fascikulācijām. Tomēr centrālais motoneurons nav iesaistīts. Redzama ir arī ginekomastija.

• Muskuļu slimība

Lēni progresējošas slimības, piemēram, polimiozīts vai miozīts. Tās izšķir ar EMG vai muskuļu biopsiju.

• ALS sekundārās formas tā sauktajā paraneoplastiskajā sindromā.

Dažas onkoloģiskas slimības var izraisīt dažādus neiroloģiskus simptomus un slimības kā pavadošos simptomus. Šādu sindromu sauc par paraneoplastisku. Tās ir retas slimības. Biežāk klasiskais ALS rodas vienlaikus ar onkoloģisku slimību.

ALS ir raksturīgs lēzen un lokalizēts sākums.

Sākotnēji pacientiem rodas nespecifiskas smalkās motorikas problēmas, piemēram, neveiklība, aizdarot pogas, šujot, atverot durvis, rakstot utt.

Apakšējo ekstremitāšu gadījumā pirmais simptoms var būt "nolaista kāja" vai "stepa dejas" (pēdu parēze). Par šādu simptomu cēloni reti tiek uzskatīts ALS. Tiek ņemtas vērā parastākas neiroloģiskas slimības, kas izraisa perifēro parēzi, piemēram, radikulopātijas vai jostas locītavas sindromus.

Laika gaitā attīstās muskuļu vājums un muskuļu atrofija, ko pavada fascikulācijas. Visā gaitā pastiprinās nogurums un samazinās fiziskā aktivitāte.

Pacienti pakāpeniski zaudē spēju sevi aprūpēt, viņiem ir nepieciešama palīdzība ikdienas dzīves darbos, ēdināšanā, staigāšanā un vēlāk arī ratiņkrēslā.

Galējā stadijā visriskantākā ir progresējoša elpošanas mazspēja. Šāds pacients ir ļoti uzņēmīgs pret elpceļu infekcijām, no kurām viņš ātri mirst.

Aptuveni pusē gadījumu izdzīvošanas laiks pēc diagnozes uzstādīšanas ir aptuveni 2,5 gadi.
Aptuveni 20 % pacientu izdzīvo 5 līdz 10 gadus.

Negatīvie prognostiskie faktori, kas būtiski saīsina dzīvi, ir šādi:

• vecāks vecums ALS diagnozes noteikšanas brīdī
• agrīna elpošanas muskuļu iesaistīšanās
• slimības sākums bulbārā zonā