Miastēnija: kas tā ir un kādi ir tās simptomi + cēloņi

Miastēnija (Myasthenia gravis, MG) ir visbiežāk sastopamā slimība, kas skar skeleta skeleta skeleta muskulatūras neiromuskulāro savienojumu.

Tās sastopamība ir 200 gadījumi uz 100 000 iedzīvotāju, tāpēc tā ir reta slimība. Tomēr vairums ārstu savā praksē ar to saskaras.

Slimība visbiežāk skar jaunas sievietes vai vecāka gadagājuma vīriešus.

Bērnu MG Rietumu pasaulē ir salīdzinoši reta, tā galvenokārt sastopama Āzijas valstīs, kur aptuveni 50 % pacientu ir jaunāki par 15 gadiem.

Tās tipiskās izpausmes ir svārstīgs muskuļu vājums, kas ir izteiktāks pēcpusdienā un pēc fiziskas slodzes. Turpretī no rīta un pēc atpūtas simptomi nav sastopami.

Tā parasti skar acu, kakla un ekstremitāšu muskuļus.

Bērniem tā galvenokārt izpaužas kā ārpusacu muskuļu vājuma simptomi.

Muskuļu vājumu izraisa ierobežota elektrisko impulsu pārvade caur neiromuskulāro krustojumu, tā saukto neiromuskulāro disku.

Neiromuskulārais disks ir vieta, kur nervu galotnes savienojas ar muskuļu šķiedrām. Šis savienojums nodrošina elektrisko impulsu pārraidi no nerviem uz muskuļiem.

Nervu savienojumu savā starpā vai nervu savienojumu ar muskuļiem sauc par sinapsēm. Īpaša sinapses forma ir arī neiromuskulārais disks.

Starp nervu un muskuli esošajā spraugā no nerva izdalās īpaša ķīmiska viela, ko sauc par acetilholīnu. Acetilholīns saistās ar tā receptoriem uz muskuļu šķiedrām un uzsāk ķīmisko reakciju kaskādi, kas izraisa muskuļu kontrakciju.

Šādā veidā tiek kontrolētas visas mūsu ķermeņa kustības.

Miastēnijas gravis gadījumā autoantivielas jeb imūnās antivielas veidojas pret paša organisma audiem.

Šīs autoantivielas aizņem līdz pat diviem blakus esošiem acetilholīna receptoriem, samazinot adekvātas neiromuskulārās transmisijas spēju un funkcionālo rezervi.

Turklāt aktivizējas imūnsistēmas procesi, kas izraisa muskuļu postsinaptiskās membrānas iznīcināšanu. Tas pilnībā atslēdz neiromuskulārās transmisijas procesu.

Tas nozīmē, ka informācija par kustību tiek pareizi pārraidīta pa nerviem, bet tā vairs nenonāk līdz muskuļiem. Tāpēc kustība galu galā netiek veikta.

Aptuveni 80 % cilvēku ar MG ir pozitīvi testi uz šo specifisko autoantivielu klātbūtni.

Jauniem cilvēkiem, kuri saslimst līdz 45 gadu vecumam, liela nozīme MG attīstībā ir aizkrūts dziedzerim.

Aizkrūts dziedzeris (pazīstams arī kā zīdaiņa dziedzeris) ir primārais imūnsistēmas orgāns, kurā bērnībā veidojas T-limfocīti. Tas atrodas krūšu kurvī, un tā izmērs mainās līdz ar vecumu.

Bērniem tas ir lielākais un sasniedz izmēru, kas sniedzas no vairogdziedzera līdz sirdij. Ar vecumu tas sarūk un pārvēršas taukaudos. Pieaugušajiem tas ir mazs. Tas atrodas aiz krūšu kaula un tam ir neregulāra forma.

Dažiem cilvēkiem var rasties aizkrūts dziedzera hiperplāzija, tas ir, tā šūnu pieaugums un palielināšanās.

Uz šo tā saukto mioīdo šūnu virsmas ir olbaltumvielas, kas līdzīgas acetalholīna receptoram (AChR). T-limfocīti tās atpazīst kā svešas, un pret tām sākas autoimūna uzbrukuma reakcija.

Tas izraisa autoimūnu iekaisumu ar T-limfocītu un B-limfocītu aktivāciju un autoantivielu veidošanos.

Turklāt muskuļos ir arī citas olbaltumvielas, piemēram, strukturālā olbaltumviela "muskuļu specifiskā tirozīnkināze" (MuSK).

Antivielas pret šo olbaltumvielu un dažām citām postsinaptiskās membrānas struktūrām ir konstatētas arī dažiem pacientiem ar myasthenia gravis.

MuSK pie miastēnijas gravis ir klīniskas pazīmes, kas ievērojami atšķiras no miastēnijas gravis ar citām autoantivielām. Tā ir biežāk sastopama sievietēm. Tā relatīvi saudzē ārpusacu muskuļus un parasti skar bulbāros, sejas un kakla muskuļus.

MuSK MG bieži sastopama arī miastēniska krīze.

Aptuveni 13 % pacientu miastēnija ir saistīta ar notiekošu ļaundabīgu audzēju. Tādā gadījumā miastēniju sauc par paraneoplastisku. Visbiežāk tā ir timoma, kas ir labdabīgs aizkrūts dziedzera audzējs.

Miastēnija ir autoimūna slimība. Tāpēc tā bieži rodas kopā ar citām autoimūnām slimībām, piemēram, autoimūno tiroidītu (tireoidītu).

Smagās miastēnijas klasifikācija

Atkarībā no klīnisko simptomu veida un autoantivielu tipa MG var klasificēt dažādās apakšgrupās.

Katra grupa atšķirīgi reaģē uz ārstēšanu, un tāpēc tai ir atšķirīga prognoze:

• MG ar agrīnu sākumu - vecums simptomu parādīšanās brīdī ir mazāks par 50 gadiem, saistīta ar limfmezgla hiperplāziju.
• MG ar vēlu sākumu - vecums simptomu parādīšanās brīdī ir lielāks par 50 gadiem, un tā ir saistīta ar aizkrūts dziedzera atrofiju (sarukšanu).
• MG, kas saistīta ar timomu
• MG ar anti-MuSK antivielām
• Acu MG - simptomi tikai no acs muskuļiem.
• MG bez nosakāmām antivielām pret AChR un MuSK

Miastēnijas gravis raksturīgie simptomi ir svārstīgs muskuļu vājums un straujš nogurums, kas visizteiktāk izpaužas pēc slodzes. Savukārt pēc atpūtas stāvoklis uzlabojas vai ir normāls.

Visbiežāk tiek skartas vairākas muskuļu grupas. Monofokāla iesaistīšanās (tikai vienas muskuļu grupas iesaistīšanās, piemēram, tikai acs muskuļi) nav retums.

Visbiežāk sastopamie simptomi ir šādi:

• ekstraokulāro muskuļu vājums

Aptuveni 85 % pacientu tas ir sākotnējais simptoms, kas liecina par myasthenia gravis. Pacienti cieš no dubultas redzes (diplopijas), augšējā plakstiņa krišanas (ptozes ) vai abu simptomu kombinācijas.

Šie simptomi var progresēt līdz "ģeneralizētai MG", kas jau aptver bulbāros, aksiālos un ekstremitāšu muskuļus. Pusei pacientu šī forma attīstās divu gadu laikā.

• Bulbārās muskulatūras vājums

Tie ir tādi simptomi kā grūtības košļāt cietu pārtiku vai bieža aizrīšanās un aizrīšanās. Ir arī grūtības norīt, aizsmakums un slikta artikulācija runājot.

Sejas muskuļu kustīguma traucējumi izraisa neizteiksmīgu seju, bez sejas izteiksmes. Kakla muskuļu traucējumi izraisa galvas krišanas sindromu.

• Ekstremitāšu vājums

Vājums skar vairākas tā saukto proksimālo muskuļu grupas (muskuļus tuvāk ķermeņa vidum), piemēram, plecu un augšstilbu muskuļus. Augšējās ekstremitātes tiek skartas smagāk nekā apakšējās ekstremitātes.

• Miasteniskā krīze

Miasteniskā krīze ir visnopietnākais šīs slimības simptoms.

Tas ir starpribu muskuļu un diafragmas kustīguma traucējums.

Šie muskuļi palīdz paplašināt plaušas, ieelpojot. Ja tie paliek nekustīgi, plaušas neizplešas un pacients nevar elpot.

Tas ir dzīvībai bīstams stāvoklis. Miastēniskās krīzes gadījumā pacients ir jāuzņem intensīvās terapijas nodaļā, kur nepieciešama mākslīgā plaušu ventilācija.

Diagnozi nosaka, pamatojoties uz neiroloģisko izmeklēšanu, detalizētu simptomu anamnēzi, specifisku autoantivielu klātbūtnes pārbaudi un elektrofizioloģisko izmeklēšanu.

Neiroloģiskā izmeklēšana

Dažreiz neiroloģiskā muskuļu spēka izmeklēšana var neatklāt nekādus traucējumus. Tas ir saistīts ar slimības svārstīgo raksturu.

Šādos gadījumos atkārtotas vai ilgstošas muskuļu kontrakcijas var parādīt vājumu. Piemēram, skatoties uz augšu vismaz 1 minūti, var konstatēt augšējā plakstiņa ptozi, t. i., tā krišanu uz leju.

Uzlabojums iestājas pēc atpūtas perioda vai pēc ledus uzklāšanas, ko dēvē arī par ledus paketes testu, uz skartās muskuļu grupas.

Anamnēzē ārsts jautā par infekcijas slimību, stresu, paaugstinātu nogurumu vai noteiktu medikamentu lietošanu. Visi šie faktori var būt miastēnijas izraisītāji vai arī pasliktināt iepriekš tikai vieglus simptomus.

Seroloģiskie testi

Seroloģiskais tests uz autoantivielu klātbūtni pret acetilholīna receptoru (Anti-AChR) ir ļoti specifisks tests, kas praktiski apstiprina diagnozi pacientiem ar klasiskām klīniskām pazīmēm.

Tas ir pozitīvs četrās piektdaļās gadījumu pacientiem ar ģeneralizētu MG, bet tikai pusē gadījumu pacientiem ar tīri acu formas MG.

Pārējiem pacientiem, aptuveni 5-10 %, ir pozitīvas antiMuSK antivielas.

Tikai retos gadījumos antiAChR un antiMuSK antivielas ir vienam pacientam.

Dažiem pacientiem nav pozitīvas nevienas no šīm antivielām. Šiem pacientiem var tikt pārbaudītas cita veida antivielas, kas ir salīdzinoši retāk. Noteiktai daļai pacientu specifiskas antivielas netiek konstatētas. Šiem pacientiem ir tā sauktā seronegatīvā MG.

Elektrofizioloģiskie testi

Šis tests ir visnoderīgākais pacientiem, kuriem antivielu testos ir seronegatīvs rezultāts.

Visbiežāk izmantotie testi MG noteikšanai ir atkārtotas nervu stimulācijas tests un vienas šķiedras elektromiogrāfija (SFEMG). Abos testos novērtē vadīšanas aizkavēšanos neiromuskulārajā diskā.

Atkārtotas nervu stimulācijas testa pamatā ir princips, ka atkārtota nervu stimulācija samazina acetilholīna daudzumu neiromuskulārajā diskā. Tas pakāpeniski samazina elektrisko impulsu izplatīšanās potenciālu. Samazinājums vismaz par 10 % ir MG diagnostikas pazīme.

Edrofonija tests

Edrofonijs ir īstermiņa iedarbības acetilholīnesterāzes inhibitors. Acetilholīnesterāze ir enzīms, kas noārda acetilholīnu. Edrofonija ievadīšana īstermiņā palielina acetilholīna pieejamību neiromuskulārajā diskā.

Šis tests ir īpaši noderīgs acu formas MG gadījumā, kad elektrofizioloģiskā izmeklēšana nav iespējama. Pozitīvs rezultāts tiek iegūts, ja pacientam uzlabojas simptomi, piemēram, ptoze (plakstiņu krišana) vai dubultredzība.

Ledus iepakojuma tests

Ja edrofonija tests ir kontrindicēts, var veikt ledus paketes testu. 2 līdz 5 minūtes pie acs tiek pielikts ledus pakete. Pēc tam tiek novērtēts ptozes uzlabošanās.

Tomēr šis tests nav piemērots ekstraokulāro muskuļu novērtēšanai, t. i., dubultas redzes gadījumā.

Attēlveidošanas metodes

Timomas novērtēšanai veic krūškurvja datortomogrāfiju (CT) vai magnētisko rezonansi (MR).

Ja tā ir tīri acs MG forma, var veikt orbītas un smadzeņu magnētisko rezonansi, lai izslēgtu jebkādus lokālus bojājumus.

Citi ieteicamie laboratoriskie izmeklējumi ietver pretkodolu antivielas (ANA) pret reimatoīdo faktoru (RF) un pamata vairogdziedzera darbības testus. Līdztekus MG var būt arī citas autoimūnas slimības.

Myasthenia gravis diferenciāldiagnoze ietver

- Lamberta Eatona sindromam arī ir raksturīgs svārstīgs vājums, bet tas uzlabojas, veicot fiziskus vingrinājumus. Tas to atšķir no MG.

Slimību parasti izraisa primārs ļaundabīgs audzējs, visbiežāk plaušu sīkšūnu karcinoma.

- Kavernozā sinusa tromboze var izpausties ar pastāvīgiem acu darbības traucējumiem, piemēram, fotofobiju (gaismas nepanesamību), hemozi (konjunktīvas pietūkumu un pietūkumu) un galvassāpēm.

Tai parasti ir pēkšņs sākums.

- Smadzeņu smadzeņu smadzeņu gliomas ir ļaundabīgi audzēji. Tie izpaužas ar bulbāriem simptomiem (apgrūtināta rīšana, runa u. c.), vājumu, nejutīgumu, līdzsvara traucējumiem un krampjiem. Simptomi ir pastāvīgi, nevis svārstīgi kā MG gadījumā.

Tie parasti ir arī ar galvassāpēm un paaugstināta intrakraniālā spiediena simptomiem, piemēram, vemšanu.

- Multiplā skleroze var izpausties ar jebkuru neiroloģisku simptomu. Tas var svārstīties vai saglabāties vairākas stundas, dienas vai nedēļas.

Tā izpaužas kā vājums, jušanas traucējumi, domāšanas un uzvedības traucējumi. Vājums var būt vienpusējs vai abpusējs.

- Botulisms izpaužas ļoti līdzīgi kā acu MG forma - ar ptozi, dubulto redzi, progresējošu vājumu un zīlīšu patoloģijām.

Svarīga ir anamnēze par medus vai inficētas pārtikas lietošanu uzturā.

- Ērču pārnēsātās slimības izpaužas ar augšupejošu ekstremitāšu paralīzi, elpošanas traucējumiem un refleksu samazināšanos, ko izraisa ērču siekalu neirotoksīni.

- Polimiozīts un dermatomiozīts ir slimības, kas izraisa proksimālo muskuļu vājumu, līdzīgi kā MG. Tās parasti ir saistītas arī ar šo muskuļu grupu sāpēm.

Tas ir paša muskuļa iekaisums.

- Grāveza oftalmopātija izpaužas ar plakstiņu sasprindzinājumu. Simptomus izraisa pret acs struktūrām vērstas autoantivielas.

Miastēnija ir hroniska slimība. Tas nozīmē, ka pacienti ar to slimo vēl vairākus gadus pēc simptomu parādīšanās.

Tie var pasliktināties iepriekšēju infekciju, fiziskas slodzes, garīga stresa un noguruma dēļ. Tie uzlabojas pēc atpūtas un miega. Šāda svārstīga norise ir raksturīga šai slimībai.

Lielākajai daļai MG pacientu ar pašreizējo terapiju paredzamais dzīves ilgums ir gandrīz normāls. Pirms 50 gadiem mirstība no miastēniskās krīzes bija aptuveni 50-80 %. Tagad tā ir ievērojami samazinājusies - līdz 4,47 %.

Prognozei MG gadījumā ir svarīgi arī dažādi klīniskie, laboratoriskie un attēlveidošanas rezultāti.

Piemēram, sekundāras ģeneralizācijas risks palielinās, ja saslimšanas sākums ir vēls, ja ir augsts acetilholīna receptoru (AChR) antivielu titrs un ja ir timoma.

Ja slimības sākumā ir gan ptoze, gan dubultredzība, sekundārās ģeneralizācijas varbūtība ir lielāka, salīdzinot ar ptozi vai diplopiju vien.

Agrīna ārstēšana ar imunosupresīviem līdzekļiem, piemēram, kortikosteroīdiem un azatioprīnu, ievērojami samazina sekundāras slimības ģeneralizācijas risku.