Plaušu tuberkuloze: kādi ir tuberkulozes simptomi, cēloņi un lipīgums?

Tuberkuloze (TB) ir viena no visbīstamākajām bakteriālajām infekcijas slimībām. Tā galvenokārt skar plaušas, bet var izpausties arī kā ārpusplaušu infekcija.

"Ja slimības nozīmīgumu mērītu pēc upuru skaita, pat visbriesmīgākās infekcijas slimības, piemēram, mēris un holēra, paliktu tālu aiz tuberkulozes." Roberts Kochs, 1882. gada 24. marts.

No ārpusplaušu orgāniem tuberkuloze visbiežāk skar pleiru, limfmezglus, centrālo nervu sistēmu, kaulus, locītavas, urīnceļus, kuņģa un zarnu sistēmu vai ādu.

Mūsdienās liela problēma ir pieaugošais rezistentu tuberkulozes formu sastopamības gadījumu skaits. Baktērijas var pretoties pat visbaktericīdākajiem prettuberkulozes līdzekļiem to daudzajās kombinācijās.

Tuberkulozes ārstēšana ir ļoti specifiska un sarežģīta.

Tā prasa speciālistu uzraudzību, stingra devu režīma ievērošanu un ārstēšanas grafiku ar efektīviem prettuberkulozes līdzekļiem.

Tuberkulozes raksturojums

Tuberkuloze (TB) ir infekcijas bakteriāla slimība, ko izraisa Mycobacterium tuberculosis.

Tuberkulozes ierosinātāja atklāšana bija saistīta ar paleomikrobioloģiju.

Tā ir zinātne, kas nodarbojas ar mirušu organismu analīzi. Tuberkulozes izraisītāji ir atklāti uz tūkstošiem gadu veciem dzīvnieku un cilvēku skeletiem.

Slavenākais zinātnieks, kas saistīts ar šo atklājumu, ir vācu ārsts Roberts Kochs.

Taču viņš šajā atklājumā nebija viens. Viņam palīdzēja franču ārsta Žana Antuāna Villemēna iepriekš veiktais zinātniskais darbs. Tieši viņš atklāja, ka tuberkuloze ir lipīga slimība. Viņš izstrādāja jaunu mikrobioloģiskās krāsošanas procedūru un jaunu kultivēšanas procedūru.

Pateicoties šiem jaunajiem atklājumiem, Roberts Kochs 1882. gada 24. martā Berlīnes Fizioloģijas biedrībai varēja paziņot, ka ir atklājis mikroorganismu, kas izraisa nāvējošo un biedējošo tuberkulozi. Šo jauno mikroorganismu viņš nosauca par "tuberkulovīrusu".

Tikai 1883. gadā baktērijai tika dots tās pašreizējais nosaukums - Mycobacterium tuberculosis.

Slimība galvenokārt skar plaušas, bet bieži sastopama arī ārpusplaušu slimība.

Visbiežāk sastopamās plaušu tuberkulozes formas

• Infiltratīvai plaušu tuberkulozei raksturīgi iekaisuma infiltrāti plaušās, kas veido daudzus izplūdumus un mēdz strauji kazeificēties. Tie skar jebkuru plaušu daļu.
• Tuberkuloze pieder pie infiltratīvās formas. Krūškurvja rentgenoloģiskajā izmeklēšanā tā izskatās kā vientuļa, apaļa un asi norobežota masa. Tās centrs var būt sabrucis, t. i., kasificēts.
• Plaušu kazeozā tuberkuloze (diseminētā) ir ļoti smaga tuberkulozes forma, kas rodas no plaušu infiltrāta, sadaloties (nekrozējot) kazeozai tuberkulomai. Pacients pēc tam nekrotisko masu izkašlē.
• Plaušu mezglainā tuberkuloze bieži vien izpaužas asimptomātiski vai ar ļoti sliktu klīnisko ainu. Plaušās ir daudz mezgliņu.
• Tuberkulozā pneimonija ir akūti progresējoša tuberkulozes forma. Tai raksturīga strauja smagu simptomu, piemēram, drudža, rigora, aizdusa un klepus ar krēpu atkrēpošanu, parādīšanās. Krēpas ir gļotādas un satur lielu skaitu mikobaktēriju.
• Plaušu militārajai tuberkulozei ir raksturīga mazu, līdz 1 mm lielu mezgliņu veidošanās. Ar hematogēnu (asins) ceļā tā izplatās uz citiem orgāniem visā ķermenī. Rezultātā rodas vispārēja slimības forma. Slimība var būt no vieglas subfebrilitātes līdz dramatiskai ar pārsvarā elpošanas traucējumiem. Tā var izpausties arī kā sepse ar tahikardiju, hipotensiju un hepatosplenomegāliju (Landouzi sepse).

Ārpusplaušu tuberkuloze

Ārpusplaušu tuberkulozes forma ir salīdzinoši retāka. Tomēr tā var skart jebkuru orgānu vai audus.

Tā parasti rodas, hematogēni (ar asinīm) izplatoties mikobaktērijām no primārās vietas, kas lokalizēta plaušās.

• Tuberkulozais pleirīts - viena no visbiežāk sastopamajām ārpusplaušu tuberkulozes formām.
• Tuberkulozais limfadenīts - Tā ir limfmezglu, parasti kakla, iesaistīšana, kas ir nesāpīgi pietūkuši.
• Kaulu un locītavu tuberkuloze - Visbiežāk tiek skarts mugurkauls, slimību sauc par spondylitis tuberculosa - Potta slimību. Tiek skarti skriemeļi un starpskriemeļu diski.
• Centrālās nervu sistēmas tuberkuloze - dzīvībai bīstama slimības forma. Tuberkulozais meningīts (bazilārais) rodas ar miliārās tuberkulozes izpausmēm.
• Uroģenitālās sistēmas TB - Aizskar nieres, urīnvadus un urīnpūsli.
• TB salpingīts - var izraisīt sieviešu neauglību.
• Kuņģa-zarnu trakta TB - Ietekmē zarnas, vēdera limfmezglus vai vēderplēvi. Simptomi ir sāpes vēderā, izdalījumi vēderā un svara zudums.
• Ādas TB - izpaužas kā čūlu vai mezglu veidošanās.
• Maņu orgānu tuberkuloze - var skart acis un to sastāvdaļas, kā arī ausis, ja ir destruktīvs vidējās un iekšējās auss iekaisums.

Dažās pēdējās desmitgadēs ar saskaņotiem pasaules mēroga centieniem ir izdevies daļēji izskaust TB.

Pasaules Veselības organizācija (PVO) 2017. gadā aprēķināja, ka tuberkulozes izplatība pasaulē samazinās par 1,5 % gadā.

Arī nāves gadījumu skaits no šīs slimības ir ievērojami samazinājies. 2000.-2015. gadā nāves gadījumu skaits no tuberkulozes ir samazinājies par 22 %.

Tuberkulozes ierosinātājs ir pret alkoholu rezistenta un skābi bailīga baktērija Mycobacterium tuberculosis. Šī baktērija pieder mikroorganismu grupai, ko dēvē par "M. tuberculosis kompleksu".

Citi šīs grupas locekļi ir, piem:

• Mycobacterium africanum
• Mycobacterium bovis
• Mycobacterium microti

Lielākā daļa no šiem citiem nosauktajiem mikroorganismiem tiek klasificēti kā netuberkulozas jeb tā sauktās atipiskās mikobaktērijas.

Cilvēki var inficēties vairākos veidos:

1. ieelpojot
   • sauss ceļš - ieelpojot inficētus putekļus
   • slapjš ceļš - tā sauktā pilienu infekcija, tas ir baktērijas saturošu aerosola pilienu ieelpošana.
2. inokulācijas ceļā - tieša saskare ar baktērijām, kas iekļūst asinsritē caur bojātu ādu vai gļotādu, piemēram, veselības aprūpes darbiniekiem, ķirurgiem, patologiem utt.
3. alimentārā ceļā - inficēšanās no inficētas pārtikas plaši izplatītas govju tuberkulozes gadījumā ar nepasterizēta un termiski neapstrādāta piena un piena produktu starpniecību.

M. tuberculosis ir viegli pārnēsājama baktērija.

Pastāv cilvēku grupa, kas ir ievērojami uzņēmīgāka pret šo infekciju. Tajā ietilpst pacienti, kuri ir pakļauti galvenajiem infekcijas riska faktoriem. Tie galvenokārt ir cilvēki, kuriem ir samazināta šūnu imunitāte un tādēļ ir imūnsupresēti.

Galvenie riska faktori ir šādi:

• sociālekonomiskie faktori, piemēram, nabadzība, veselības aprūpes nepieejamība, zems higiēnas līmenis, nepietiekams uzturs un karš, kas saistīts ar iedzīvotāju migrāciju un globālo deficītu.
• Imunosupresīvi pacienti, piemēram, HIV pozitīvi vai AIDS pacienti, hroniska un ilgstoša imūnsupresīva ārstēšana, piemēram, kortikosteroīdi, monoklonālās antivielas pret audzēja nekrozes faktoru, vāji attīstīta imūnsistēma priekšlaicīgi dzimušiem bērniem, jaundzimušajiem vai personām ar primāru iedzimtu imūndeficītu.
• riska profesijas, piemēram, kalnrači, celtnieki (pneimokoniozes un silikozes risks), kā arī veselības un sociālie darbinieki, kuri biežāk saskaras ar potenciālajiem slimības pārnēsātājiem.

Nesen atklātie riska faktori ietver monoklonālās antivielas. Tā ir vērsta pret iekaisuma citokīnu, ko sauc par audzēja nekrozes faktoru alfa (TNF-alfa). Šīs monoklonālās antivielas izmanto autoimūno iekaisuma slimību ārstēšanai. Šo ārstēšanu sauc arī par bioloģisko terapiju.

Šo līdzekļu piemēri ir zāles:

• infliksimabs
• adalimumabs
• etanercepts
• golimumabs

Slimības, ko ārstē ar šīm monoklonālajām antivielām, ir, piemēram, reimatoīdais artrīts, psoriātiskais artrīts, ankilozējošais spondilīts (tā sauktā Behtereva slimība), psoriāze, Krona slimība, čūlainais kolīts, neinfekciozs uveīts un hidradenitis suppurativa.

Pacientiem, kuri lieto kādu no šīm zālēm, pirms ārstēšanas jāveic latentās tuberkulozes skrīnings. Ārstēšanas laikā viņi regulāri jānovēro, lai izvairītos no slimības reaktivācijas.

Organisms var efektīvi novērst TB infekcijas izplatīšanos organismā. Tomēr šo spēju ietekmē cilvēka imūnsistēmas stāvoklis, ģenētiskie faktori un tas, vai saskare ir primārā vai sekundārā.

Labi attīstīti tā sauktie M. tuberculosis virulences faktori apgrūtina imūnšūnu, īpaši alveolāro makrofāgu, cīņu ar patogēnu.

Svarīgākais virulences faktors ir augsts mikolskābes saturs baktērijas ārējā apvalkā. Šāda aizsargbarjera apgrūtina fagocitozi, t. i., baktērijas uzņemšanu, ko veic imūnšūnas (alveolārie makrofāgi).

Multirezistenta tuberkuloze (MDR-TB) un īpaši multirezistenta tuberkuloze (XDR-TB)

Pastāv divi "ārkārtas" M. tuberculosis celmi, kas pacientam rada ārkārtīgi lielu risku. Tas galvenokārt ir saistīts ar to rezistenci pret plaši pieejamiem un pārbaudītiem prettuberkulozes līdzekļiem.

MDR-TB

Tā ir tuberkulozes forma, ko izraisa mikobaktēriju celmi, kuriem ir izveidojusies rezistence vai imunitāte pret parastajiem prettuberkulozes līdzekļiem.

Šī tuberkuloze ir īpaša problēma HIV/AIDS inficēto iedzīvotāju vidū.

MDR-TB formu diagnosticē, ja ir konstatēta rezistence pret vairākiem prettuberkulozes medikamentiem, tostarp pret vismaz diviem standarta prettuberkulozes medikamentiem, kas ir rifampicīns vai izoniazīds.

Lielākā daļa MDR-TB gadījumu ir tā sauktā primārā MDR-TB, ko tieši izraisa inficēšanās ar rezistentiem patogēniem.

Tomēr aptuveni 25 % pacientu ir iegūta MDR-TB forma.

Tā rodas, ja pacients inficējas ar parasto M. tuberculosis, bet tuberkulozes ārstēšanas laikā attīstās rezistence pret baktēriju.

Šādas iegūtās rezistences rašanās iemesls saimniekorganismā ir neatbilstoša tuberkulozes ārstēšana, nepareiza antibiotiku lietošana, neatbilstošas devas un nepietiekams laiks izārstēšanai un vēlākai atgriešanai pie ārstēšanas.

XDR-TB

Tas ir visnopietnākais un bīstamākais MDR-TB veids.

Šādas M. tuberculosis baktērijas ir rezistentas pret vismaz četriem prettuberkulozes medikamentiem. Tas ietver rezistenci pret rifampicīnu, izoniazīdu un rezistenci pret jebkuriem diviem mūsdienu prettuberkulozes medikamentiem.

Mūsdienu prettuberkulozes zāles ir fluorhinoloni (levofloksacīns un moksifloksacīns) un otrās līnijas injicējamie aminoglikozīdi (kanamicīns, kapreomicīns un amikacīns).

XDR-TB cēlonis ir līdzīgs MDR-TB cēlonim, taču XDR-TB sastopama daudz retāk.

Rezistence pret antibiotikām: kāpēc lietot tās tieši un tā, kā noteicis ārsts?

Primārajai plaušu tuberkulozei piemīt slīstošs raksturs.

Simptomi infekcijas sākumā ir šādi:

• pastiprināts nogurums
• nespēks, nogurums
• svara zudums
• nedaudz paaugstināta temperatūra
• nakts svīšana
• bālums sejā
• klepus, kas sākumā ir sauss, vēlāk kļūst mitrs ar gļotādu krēpu atkrēpošanu, var būt arī ar asins piejaukumu.

Attīstītākas slimības simptomi ir šādi:

• subjektīva elpas trūkuma sajūta un aizdusa sajūta, kas bieži rodas kopā ar pleiras izsvīdumu
• sāpes krūtīs rodas, ja ir skarta pleiras gļotāda
• hronisks klepus ar liela daudzuma asiņu atkrēpošanu (hemoptīze)
• izteikts svara zudums un visa ķermeņa novājēšana

Tuberkulozes diagnozei ir vairāki punkti:

1. mēs sākam ar rūpīgu pacienta anamnēzi
2. svarīgs ir epidemioloģiskās situācijas, pacienta izcelsmes, tautības, nodarbošanās u. c. ekspertu novērtējums.
3. fiziskā izmeklēšana, kas jo īpaši ietver elpceļu, ādas, nervu sistēmas u. c. izmeklēšanu.
4. tuberkulozes diagnostikā ļoti noderīgi ir attēlveidošanas izmeklējumi, jo īpaši plaušu rentgens vai datortomogrāfija.
5. bioloģiskā materiāla, piemēram, krēpu vai urīna, mikrobioloģiskā izmeklēšana.
6. endoskopiskā izmeklēšana (bronhoskopija)
7. tuberkulozes skarto audu bioloģiskā parauga histoloģiskā izmeklēšana
8. skrīninga testi

Skrīninga testi

Visbiežāk izmantotie TB skrīninga testi ir šādi:

1. tuberkulīna ādas testi, Mantū tests.

Šis tests sniedz informāciju par pacienta saslimšanu ar tuberkulozi.

To veic, injicējot PPD (attīrīta proteīna atvasinājumu) pacienta ādā. Tiek novērota ādas reakcija, kas ir injekcijas vietas pietūkums (indukcija) virs ādas līmeņa. Tiek izmērīts "pūslīša" lielums. Par nozīmīgu reakciju neuzskata tikai apsārtumu.

Pamatojoties uz šo ādas reakciju, tiek novērtēts tests.

Rezultātu interpretē, ņemot vērā pacienta vispārējo iedarbības risku.

Pacienti tiek iedalīti 3 grupās:

• zema riska pacienti - pacientus ar minimālu ekspozīcijas risku uzskata par pozitīviem Mantoux testā tikai tad, ja pietūkums ir 15 mm vai lielāks.
• Vidēja riska pacienti - ja personai ir zināma ekspozīcijas iespējamība, tās tests tiek uzskatīts par pozitīvu, ja pietūkums ir lielāks par 10 mm.
• Augsts risks - pacienti ar augstu varbūtību ir, piemēram, HIV pozitīvi pacienti, pacienti ar zināmu iepriekšēju saslimšanu ar tuberkulozi vai zināma saskarsme ar pacientu ar hronisku klepu. Šai personu grupai Mantoux tests tiek uzskatīts par pozitīvu, ja indūrācijas izmērs ir lielāks par 5 mm.

Mantū tests sniedz informāciju par ekspozīciju vai latentu TB. Testam nav pietiekamas specifiskuma pakāpes. Tāpēc pacientiem jāveic citi izmeklējumi, piemēram, krūškurvja rentgens un atkārtotas pārbaudes pie ārsta. Turklāt tests var dot kļūdaini pozitīvus rezultātus personām, kas bijušas pakļautas BCG vakcīnas iedarbībai.

2. Interferona izdalīšanās testi (kvantiferona tests)

Tas ir tuberkulozes skrīninga tests, kas ir līdzīgs Mantū testam. Tā priekšrocība ir augstāka specifiskuma pakāpe, vienlaikus saglabājot tādu pašu jutīgumu kā Mantū testam.

Šī testa princips ir pārbaudīt iekaisuma citokīnu, īpaši interferona gamma, līmeni.

Vēl viena priekšrocība ir testa veikšanas veids. Kvatiferona testam ir nepieciešams tikai viens asins ņemšanas paņēmiens. Tas nozīmē, ka pacients netiek traumēts ar papildu vizītēm pie ārsta, jo īpaši, ja no asinīm (ar pacienta piekrišanu) ir jāpārbauda citas slimības, piemēram, HIV.

Šis tests ir dārgāks nekā Mantū tests. Tā veikšanai nepieciešamas arī lielākas tehniskās zināšanas.

Imūnkompromitētu pacientu skrīnings ir atšķirīgs, jo viņu imunitāte atšķirīgi reaģē uz testiem.

Imūnkompromitētiem pacientiem Mantū tests var būt viltus negatīvs ādas anerģijas, t. i., samazinātas imūnreakcijas, dēļ. Tāpēc šiem pacientiem ir ieteicamāka Kvantiferona reakcija.

Skrīninga testu nozīme

Pozitīvs skrīninga testa rezultāts nozīmē, ka pacients ir bijis saskarē ar tuberkulozi, t. i., ir bijis pakļauts šīs slimības iedarbībai. Šādam pacientam ir liela varbūtība tuvākajā laikā saslimt ar aktīvu tuberkulozi.

Pacientam ar pozitīvu testa rezultātu ir 2 % līdz 10 % risks, ka bez ārstēšanas viņam attīstīsies aktīva slimība.

Vienlaikus šādai personai jāveic plaušu izmeklēšana, vismaz krūškurvja rentgens. Pacienti ar latentās tuberkulozes risku jāārstē profilaktiski ar izoniazīdu.

Pēc pirmā cilvēka organisma kontakta ar Mycobacterium tuberculosis baktēriju rodas tā sauktā primārā tuberkuloze.

Primārā tuberkuloze ir slimības forma, kad plaušu centrālajā daļā veidojas tuberkulozes nogulsnes, ko sauc par GHO infarktu. Šīs tuberkulozes nogulsnes un blakus esošie limfmezgli, kurus arī skārusi tuberkuloze, veido GHO kompleksu.

Lielākajai daļai inficēto personu GHO komplekss pāriet latentā stāvoklī. Tas nozīmē, ka slimība gadiem ilgi ir neaktīva. Šo stāvokli sauc par latentu tuberkulozi.

Latentā tuberkuloze var reaktivēties, jo īpaši pēc saimnieka imūnsupresijas.

Nelielai daļai inficēto personu uzreiz pēc pirmās saslimšanas ar tuberkulozi attīstās aktīva slimība. Šo formu sauc par primāro progresējošo tuberkulozi. Primārā progresējošā tuberkuloze īpaši bieži sastopama bērniem, nepietiekami barotu personu, imunosupresijas slimnieku un personu, kuras ilgstoši lieto kortikosteroīdus, vidū.

Lielākajai daļai cilvēku tuberkuloze attīstās pēc ilga latentuma perioda.

Latentā tuberkuloze var ilgt vairākus gadus pēc sākotnējās primārās infekcijas. Šo formu sauc par sekundāro tuberkulozi.

Sekundārā tuberkuloze ir reaktivēta latentās tuberkulozes infekcija. Sekundārās tuberkulozes bojājumi atšķirībā no primārās tuberkulozes atrodas plaušu apeksēs.

Dažas personas ar sekundāro tuberkulozi ir atkārtoti inficējušās ar M. tuberculosis, t. i., ir atkārtoti inficējušās.

Pasaules, starptautiskās un ar veselību saistītās dienas un brīvdienas