Podagra: kas ir podagras slimība, kāpēc tā rodas, kas izraisa lēkmes un kāda ir ārstēšana?

Podagra (lat. arthritis urica) ir hroniska vielmaiņas slimība, ko raksturo augsts urīnskābes līmenis serumā (hiperurikēmija), ko izraisa patoloģiskas izmaiņas purīnu vielmaiņā.

Urīnskābe (2, 6, 8 - trioksipurīns, urāts) ir bezkrāsaina kristāliska viela, kas veidojas kā purīnu vielmaiņas galaprodukts (nukleīnskābju sastāvdaļa).

• Normāla urīnskābes vērtība vīriešiem - 180-420 μmol/l.
• paaugstināta urīnskābes vērtība vīriešiem -> 420 μmol/l.
• normāla urīnskābes vērtība sievietēm - 180-360 μmol/l.
• paaugstināta urīnskābes vērtība sievietēm -> 360 μmol/l

Urāti nogulsnējas galvenokārt locītavu sinoviālajā šķidrumā, kur to mikrokristāli uzkrājas un veido mehānisku barjeru (tofu), kas ieaug apkārtējā zonā un ko pārklāj lokāla iekaisuma reakcija.

Lielāki tofi un iekaisuma nogulsnes ir sāpju cēlonis. Lielākie tofi var pat ierobežot kustīgumu, pat izjaukt un deformēt subhondrālo kaulu.

Var tikt skartas jebkuras augšējo un apakšējo ekstremitāšu locītavas. Pārsvarā tiek skartas mazākas locītavas. Visbiežāk tiek skartas lielā pirksta metatarsofalangeālās locītavas.

Podagras izplatība pasaulē

Šī slimība pārsvarā sastopama attīstītajās valstīs un skar aptuveni 1 % iedzīvotāju.

Līdz 90 % no visiem pacientiem ir pusmūža vīrieši (galvenokārt vecāki par 40 gadiem). 10 % pacientu ir sievietes vecumā no 55 gadiem (parasti saslimšana sākas pēc menopauzes).

Eiropā ar podagru slimo tikai 0,3 % iedzīvotāju - 95 % vīriešu un 5 % sieviešu.

Interesanti:
Lielā atšķirība podagras izplatībā vīriešiem un sievietēm ir saistīta ar hormonālo nelīdzsvarotību, kas, iespējams, ietekmē de novo purīnu sintēzi.
Zinātnieki šo nelīdzsvarotību skaidro ar samazinātu 17-beta-estradiola līmeni un paaugstinātu testosterona līmeni.

Attīstītajās valstīs podagras biežāka sastopamība skaidrojama ar palielinātu purīnu (gaļas, subproduktu, subproduktu, alkohola) ražošanu un patēriņu uzturā un mazāku fizisko aktivitāti.

Podagras cēlonis ir hiperurikēmija, t. i., paaugstināts urīnskābes līmenis. Ja vēlamies meklēt podagras cēloņus, mums ir jāmeklē hiperurikēmijas cēloņi.

Un tādu nav maz.

Hiperurikēmiju izraisa vairāki iekšēji un ārēji faktori un to kombinācijas.

Slimības pamatā ir pastiprināta urīnskābes veidošanās, kuru organisms nepaspēj izvadīt, un tā uzkrājas. Tas var būt arī nieru darbības traucējums, kura dēļ urīnskābe tiek aizturēta organismā (urīnskābi izdala tikai nieres).

Podagras klasifikācija pēc cēloņa:

• Primārā podagra/hiperurikēmija (90 %) - to izraisa nieru kanāliņu darbības traucējumi, pārmērīga urātu veidošanās, kā arī samazināta urīnskābes izdalīšanās no tiem.
• sekundārā podagra/hiperurikēmija (10 %) - izraisa pārmērīga urīnskābes veidošanās pastiprinātas nukleoproteīnu noārdīšanās dēļ.

Visbiežāk sastopamie podagras/hiperurikēmijas cēloņi

• Ģenētiska predispozīcija izraisa podagru līdz pat 60% gadījumu (saskaņā ar dažādiem statistikas datiem - no 20% līdz 80%). Problēma slēpjas trīs gēnu - SLC2A9, SLC22A12 un ABCG2 - struktūras variācijās un mutācijās. Anomālijas šajos gēnos izraisa pastiprinātu urātu veidošanos un vienlaikus samazinātu urātu uzsūkšanos. Ja ģimenē ir tieša podagras vēsture (mātei, brālim vai māsai), ieteicams regulāri veikt urīnskābes līmeņa pārbaudi (profilaktiskā pārbaude).
• Dažas citas slimības pēc savas būtības izraisa podagras rašanos. Vēlams, lai šādas slimības būtu metaboliskais sindroms (75 %), nieru mazspēja, cukura diabēts, dislipidēmija, arteriālā hipertensija, sirds išēmiskā slimība, aptaukošanās, psoriāze, policitēmija, hemolītiskā anēmija, mixedēma, Lesch-Nyhan sindroms u. c. Podagra rodas arī pēc intoksikācijas ar svinu (nieru bojājumi) vai dažu cieto orgānu transplantācijas.
• Noteikti medikamenti bieži ir saistīti ar šīs slimības attīstību. Vadošie medikamenti ir diurētiskie līdzekļi, t. i., medikamenti, ko lieto drenāžai - liekā ūdens izvadīšanai no organisma caur nierēm. Vēl viens risks ir imunosupresīvie medikamenti. Niacīns, ciklosporīns un acetilsalicilskābe arī var izraisīt blakusparādības un podagru.
• Uztura paradumi ir svarīgs faktors podagras attīstībā. Lai gan tas varētu šķist dīvaini, tieši uzturs un tā sastāvs ir atbildīgs par lielo saslimstību ar podagru. Jo īpaši tie to palielina par 12 %. Bīstamība slēpjas pārtikas lietošanā ar augstu purīnu saturu. To vislielākā koncentrācija ir gaļā, dažos iekšējos orgānos (aknās, sirdī), jūras veltēs un makrelēs. No dzērieniem visbīstamākie ir alkoholiskie dzērieni, īpaši alus (diurētiska iedarbība) un saldinātie dzērieni (augsts fruktozes saturs).

Interesanti:
Veģetāriešiem, kuru uzturā ir maz purīnu, risks ir zems.
Daži dārzeņi satur daudz purīnu (zirņi, pupas, lēcas, artišoki), un agrāk tie tika uzskatīti par riskantiem. Tomēr jaunākie pētījumi šo mītu ir atspēkojuši.

• Pasīvs dzīvesveids izraisa aptaukošanos, kam arī ir nozīme podagras rašanās procesā.
  ĶMI (ķermeņa masas indekss) virs 35 trīskāršo podagras risku!

Podagra sākas ar urīnskābes palielināšanos asinīs. Šobrīd nav klīnisku slimības pazīmju.
To var noteikt, veicot asins analīzes.

Interesanti:
Ja pacientam tiek konstatēta hiperurikēmija bez podagras simptomiem, visticamāk, tas ir dabisks novecošanās process vai cita slimība.
Cilvēkiem tā rodas, pieaugot vecumam, pakāpeniski palielinoties. Tomēr lielākajai daļai podagra nekad neattīstās.

Vēl pirms slimība izpaužas un parādās specifiski simptomi, parādās prodromālās slimības izpausmes.
Galvenais pārstāvis ir vēdera pūšanās un vēdera pūšanās (paaugstināta gāzu koncentrācija) augstā pakāpē.

Dažkārt pacientiem ir arī muskuļu un locītavu sāpes, apetītes trūkums, kuņģa darbības traucējumi un nepatīkama garša mutē.
Psiholoģiski viņi bieži ir aizkaitināmi, nervozi vai bieži maina garastāvokli.

Pirmās izpausmes parādās, kad urīnskābe sāk nogulsnēties locītavās.
Sākotnējais simptoms ir sāpes. Pirmais sāpju lēkme nāk no pilnīgas veselības. Tās parādās pēkšņi, negaidīti, parasti naktī vai agri no rīta stundās, saasinoties vairāku stundu laikā.
Bez ārstēšanas var paiet līdz pat nedēļa; ar atbilstošu terapiju tās izzūd 24 līdz 36 stundu laikā.

Skartās locītavas ir pietūkušas, pietūkuma vietā spīdošas, siltas pieskārienam, sarkanas līdz purpursarkanas, jutīgas pret pieskārieniem un spiedienu, sāpīgas. Rodas akūti spēcīgu, trīcošu sāpju lēkmes - artrīts.

Slimībai progresējot, tofi ieaug un ārēji kļūst redzama locītavas deģenerācija.
Degeneratīvas locītavu izmaiņas izraisa kustību ierobežojumus.

Visbiežāk tiek skarta lielā pirksta pirmā metatarsofalangeālā locītava (mono locītava).
Vēlāk aizvien biežāk novērojama oligoartikulāra līdz poliartikulāra iesaiste (skartas vairākas locītavas).
Slimību pavadošais iekaisums kopā ar sāpju lēkmi pacientam var izraisīt drudzi un vispārēju izsīkumu. Tomēr drudzis rodas tikai sporādiski.

Purīnu vielmaiņas traucējumi ir saistīti arī ar lipoproteīnu un ogļhidrātu vielmaiņas traucējumiem, kas izraisa arī citas slimības (dislipoproteinēmiju, cukura diabētu, aptaukošanos, hipertensiju, nefropātiju).

Krampjus provocējoši faktori:

• trauma/mikrotrauma
• locītavas pārslodze
• aukstums/infekcija
• Alkohols
• nepareiza uztura izvēle
• daži medikamenti
• stress

Sākotnējā problēma, kas noved pacientu pie ārsta, ir spontāni radušās akūtas sāpes skartajā locītavā bez traumas mehānisma. Tomēr lielākā daļa pacientu vēršas pie ārsta tikai tad, kad sāpes atkārtojas.

Pamatizmeklējums vēl pie ģimenes ārsta ir urīna un asins analīzes, kurās tiek konstatēta hiperurikēmija, t. i., paaugstināts urīnskābes līmenis.

Papildus hiperurikēmijai laboratoriski tiek konstatēta arī sāļu un leikocītu (balto asinsķermenīšu) klātbūtne. Tie sašaurina diferenciāldiagnozi, apstiprinot organismā notiekošu iekaisumu. Tādējādi ārsts zina, ka šī ir iekaisuma slimība.

Interesanti:
Pēdējos gados podagras klīniskā aina ir pārsniegusi standarta simptomātiku.
Atsevišķos brīžos un atsevišķiem pacientiem izpausmes vai ierosinošie faktori var nebūt identiski mācību grāmatas slimības piemēram.
Arī laboratoriski tiek konstatēts normāls urīnskābes līmenis serumā. Tas paliek paaugstināts urīnā.

Ja vispār ir aizdomas par podagru, diagnozes noteikšanai ir nepieciešama locītavas sinoviālā šķidruma punkcija. Natriorejas kristālu klātbūtne apstiprina diagnozi.

Saskartās locītavas rentgens parasti ir papildu izmeklējums, taču arī tas var būt ļoti atklāts. Attēlā redzamas iekaisuma izmaiņas locītavā un urīna nogulsnes.
Vēlākās slimības stadijās var atklāties aprobežotas osteoporozes izmaiņas ap nogulsnēm, cistas līdz kaulu erozijām, plašas osteolītiskas nogulsnes ar locītavas deformāciju.

ARA diagnostikas kritērijus ārsti, galvenokārt ortopēdi ķirurgi, izmanto kopš 1977. gada. Tos izstrādāja Amerikas Reimatologu biedrība, lai pēc iespējas ticamāk atšķirtu podagru no citām reimatoloģiskām vai iekaisuma locītavu slimībām.

ARA diagnostikas kritēriji:

1. Urīnskābes kristāli sinoviālajā šķidrumā vai tofu.
2. Vismaz 6 no turpmāk uzskaitītajiem simptomiem:
   • Maksimāls locītavu iekaisums pirmajā dienā
   • vismaz divas lēkmes dienā
   • Monoartikulārais artrīts (vienas locītavas iekaisums)
   • ādas apsārtums virs skartās locītavas
   • MTP I locītavas sāpes un pietūkums
   • vienpusēja 1. MTP locītavas iesaistīšana
   • vienpusēja tarsālās locītavas iesaistīšana
   • aizdomas par tofiem vai apstiprināta tofu klātbūtne
   • hiperurikēmija (paaugstināts urīnskābes līmenis serumā)
   • asimetriska (nevienmērīga) locītavas pietūkums
   • cistu klātbūtne kājā rentgenoloģiskajā izmeklēšanā
   • negatīvs baktēriju kultūras rezultāts sinoviālajā šķidrumā

Podagra izpaužas četrās pamatstadijās, sākot no bezsimptomātiska perioda līdz hroniskai slimības formai ar biežām ikdienas lēkmēm.

Podagras stadijas:

1. Bezsimptomātiskās hiperurikēmijas periods ir posms, kad pacientam nav nekādu problēmu. Tomēr, veicot nejaušu izmeklēšanu, var konstatēt paaugstinātu urīnskābes koncentrāciju. Šis periods var slēpti turpināties vairākus gadus.
2. Akūtas podagras lēkmes periodam parasti raksturīga artrīta epizode, ko raksturo locītavu jutīgums, pietūkums, apsārtums un vecāka gadagājuma cilvēkiem bieži vien tikai tūska. Sākotnēji lēkmes notiek kā mono (izolēta vienas locītavas iesaistīšana). Tās parasti skar pirmo metatarsofalangeālo locītavu. Tās kļūst biežākas, un simptomi pasliktinās.
3. Pēc akūtās lēkmes perioda iestājas interaktīvais periods. Tas ir īslaicīgs simptomu regress. Pakāpeniski iekaisums izzūd, locītava pārstāj būt sāpīga un lēnām izlīdzinās. Šis intervāls ilgst dažādi - no dažām nedēļām līdz pat gadiem.
4. Hroniskas podagras periods izpaužas kā atkārtotas lēkmes. locītavās jau ir redzamas izmaiņas tofu vai deformāciju veidā. Šīs izmaiņas izraisa kustību ierobežojumus.

Kādi ir režīma pasākumi pacientam ar podagru?

Papildus medikamentozajai ārstēšanai pacienta stāvokļa uzlabošanos veicina arī režīma pasākumi, uzlabojot slimības gaitu un samazinot dziļo lēkmju skaitu.

Šie pasākumi galvenokārt attiecas uz uztura paradumiem (daudzveidīgs pilnvērtīgs uzturs ar zemu purīnu saturu), kā arī uz dzīvesveidu (aptaukošanās profilakse, hipertensija, diabēta ārstēšana, fiziskās aktivitātes).

Regulāras, mērenas un saudzīgas fiziskās aktivitātes ļoti labvēlīgi ietekmē locītavas.

Turpretī vienpusēja slodze vai pārmērīga vai slikta kustība var izraisīt sāpju lēkmi.

Pirms vingrinājumu uzsākšanas ar ārstu vai fizioterapeitu jāapspriež vingrinājumu veids vai slodzes līmenis.

Mainot ēšanas paradumus, uzmanība jāpievērš ne tikai ēdienam, bet arī dzērieniem.

Diēta un dzērieni ar zemu purīnu saturu uzlabo pacienta stāvokli, samazinot urīnskābes daudzumu serumā un līdz ar to arī tās nogulsnēšanos locītavās.

Savukārt jāuztur pietiekama šķidruma uzņemšana, jo tas ātrāk tiek izvadīts no organisma.

Piemērotu un nepiemērotu pārtikas produktu un dzērienu tabula:

Ārstēšanās kūrortārstniecībā ieteicama tikai interaktīvajā periodā. Pacientam tiek veiktas dažādas kūrortārstniecības procedūras, kas ir saistītas ar viņa dzeršanas režīma un ikdienas diurēzes (urīna daudzums dienā) uzraudzību.

Vēlams lietot minerālūdeņus ar diurētisku (urīndzenošu) iedarbību, kas palielina urīna dienas daudzumu, maina tā pH un palielina urīnskābes izdalīšanos.