Stingumkrampji: kādi ir infekcijas cēloņi un simptomi?

Stingumkrampji ir infekcijas slimība, kas galvenokārt skar nervu sistēmu.

Pagātnē šī mānīgā slimība ir bijusi mirstības saraksta augšgalā , jo īpaši jaundzimušo un zīdaiņu mirstības saraksta augšgalā.

Pateicoties aktīvai imunizācijai, stingumkrampji ir gandrīz pilnībā izskausti. Tomēr retos specifiskos gadījumos, negadījumos un traumu gadījumos, īpaši laukos, tā joprojām var rasties arī mūsdienu modernajā pasaulē.

Stingumkrampji ir nervu sistēmas slimība, ko izraisa toksīns, ko ražo baktērija Clostridium tetani.

Tā ir viena no visizplatītākajām infekcijas slimībām ar letālu iznākumu pasaulē.

Tā ir nozīmīgs jaundzimušo nāves cēlonis jaunattīstības valstīs. Lielākā daļa jaundzimušo un pieaugušo saslimšanas gadījumu ar stingumkrampjiem jaunattīstības valstīs ir saistīti ar nehigiēniskām dzemdībām, nemedikētiem abortiem, nepietiekamu mātes imunizāciju un neatbilstošu dziļo brūču aprūpi.

Turklāt tropu klimats un augsnes pH var veicināt slimības izraisītāja Clostridium tetani lielāku izplatību.

Dabiskā imunitāte nevakcinētās kopienās ir aptuveni 30 %, un tā palielinās līdz ar vecumu. Infekcijas un mirstības biežums pēc neonatālā perioda ir lielāks vīriešiem nekā sievietēm.

Galvenās intoksikācijas izpausmes galvenokārt ir neiromuskulāra disfunkcija. Tā izpaužas kā muskuļu spazmas, ko izraisa tetaniskais eksotoksīns - tetanospazmīns.

Stetanuss var izpausties vienā no četrām klīniskām formām:

• Ģeneralizēta
• lokāla
• galvassāpes
• jaundzimušo

Clostridium tetani ir grampozitīva, anaeroba, anaeroba stieņveidīga baktērija, kurai piemīt spēja veidot tā sauktās terminālās sporas. Tieši šī spēja veidot sporas piešķir baktērijai raksturīgo mikroskopisko stieņveidīgo formu. Tas ir arī iemesls tās ārkārtīgajai rezistencei.

Sporas ir noturīgas pret karstumu un antiseptiskiem līdzekļiem. Tām ir spēja saglabāties audos mēnešiem ilgi.

Tās gadiem ilgi izdzīvo augsnē, un tās var atrast arī mājas putekļos, sāls, saldūdenī, dzīvnieku izkārnījumos, pat piesārņotā heroīnā.

C. tetani vārti parasti ir ādas ievainojums, ko izraisa punkcijas brūces vai skrāpējumi, dziļi punkti, apdegumi un sasitumi.

Dažos gadījumos nav iespējams noteikt skaidru infekcijas iekļūšanas vietu. Šādos gadījumos infekcijas avots var būt kuņģa un zarnu trakts, mandeļu iekaisums, auss ievainojums vai inficēta vakcīna, serums vai transfūzija.

Aptuveni 50 % stingumkrampju saslimšanas gadījumu ir saistīti ar negadījumu.

Aptuveni 20 % inficēto traumu cēlonis ir nezināms, un 5 % gadījumu infekcijas avotu nav iespējams identificēt.

Kad sporas iekļūst audos, tās pārvēršas par dzīvu Clostridium tetani formu. Tās vairojas un ražo tetanospazmīnu. Toksīns iekļūst perifērajos nervos un caur tiem nonāk centrālajā nervu sistēmā.

Otrs veids, kā toksīns izplatās organismā, ir ar limfocītu starpniecību.

Tetanospazmīns iedarbojas gan uz centrālo, gan perifēro nervu sistēmu. Tas darbojas, traucējot neirotransmiteru darbību nervu savienojumos, t. i., sinapsēs.

Rezultātā trūkst nomācošo impulsu. Tas izpaužas kā raksturīgi krampji, krampji un veģetatīvās nervu sistēmas simpātiskā komponenta pārsvars.

Pacients saglabā pilnīgu samaņu, jo toksīns neietekmē psihisko stāvokli vai apziņu.

Papildu tetanospazmīna aktivitāte ir konstatēta neirocirkulācijas, neiroendokrīnajā un veģetatīvajā nervu sistēmā.

Kad toksīns ir saistījies ar audiem, to nav iespējams disociēt vai neitralizēt ar stingumkrampju antitoksīnu. Antitoksīns var tikai novērst joprojām brīvā cirkulējošā toksīna tālāku saistīšanos CNS.

Stingumkrampjiem var būt līdz pat 4 klīniskām formām. Atkarībā no tā, kā tie izpaužas, to simptomi un gaita atšķiras.

Ģeneralizēts stingumkrampji

Ģeneralizētais stingumkrampjiņš ir visbiežāk sastopamā stingumkrampjiņa klīniskā forma. Tas var rasties pēc salīdzinoši nelielām traumām.

Pacientiem ar šo stingumkrampju formu rodas skeleta muskuļu toniska kontrakcija un reizēm intensīvas muskuļu spazmas.

Kontrakcijas un periodiski atkārtojošās spazmātiskās muskuļu kontrakcijas veido tipisku slimības klīnisko ainu:

• opistotonus (visa ķermeņa saliekšanās atpakaļ)
• stīvs kakls
• trīmsisms (spazmātiskas krampju muskuļu kontrakcijas)
• risus sardonicus (spazmatiska vaigu muskuļu saraušanās, it kā smaidot).
• plātnei līdzīgs vēdera stīvums
• elpas trūkuma periodi (apnoja), ko izraisa spēcīga krūškurvja un balss saišu vai rīkles muskuļu saraušanās.
• nespēja norīt (disfāgija)

Šo simptomu sākums var būt ātrs un mānīgs.

Tipiskas sākotnējās izpausmes ir sāpīgas spazmas, trīce, rīšanas grūtības, vienpusējs vai abpusējs kakla un citu muskuļu grupu, piemēram, krūškurvja vai vēdera, stīvums, kas rodas aptuveni 50 % gadījumu.

Slimībai progresējot, tiek skartas arī citas muskuļu grupas. Viens no nopietnākajiem simptomiem ir paraspinālo muskuļu spazmas (muskuļi ap mugurkaulu). Spazmas izraisa smagu opistotoniju jeb ķermeņa izliekumu lokveidā.

Maziem bērniem spazmas ir tik stipras, ka kājas var pieskarties galvai. Šajā situācijā bieži sastopami arī skriemeļu lūzumi.

Tetāniskās spazmas turpinās vairākas dienas, pievienojot arvien jaunas muskuļu grupas. Pacienta stāvoklis ievērojami pasliktinās. Papildus skriemeļu lūzumiem lūst arī citi kauli, tostarp asiņo muskuļi.

Spazmas var izraisīt un pastiprināt pat nelieli kairinājumi, tostarp gaisma, caurvējš, skaņas (piemēram, balsis) un viegls pieskāriens. Šīs spazmas ir ļoti sāpīgas. Tās var skart visus muskuļus, kurus mēs kontrolējam ar gribu, kā arī muskuļus, kurus iesaistām automātiski, piemēram, balsenes muskuļus.

Tas ir brīdis, kad slimība kļūst patiesi letāla.

Autonomās nervu sistēmas hiperaktivitātes simptomi agrīnā stadijā izpaužas kā aizkaitināmība, nemiers, svīšana un tahikardija.

Vēlākajās slimības stadijās rodas pārmērīga svīšana, sirds aritmija, svārstīga hipertensija vai hipotensija un drudzis. Īpaši bīstamas ir lēnas sirdsdarbības (bradikardijas) un zema asinsspiediena (hipotensijas) epizodes. To kombinācija var izraisīt sirds apstāšanos.

Pacienti ar kardiovaskulārām komplikācijām jānovieto intensīvās terapijas nodaļas gultā, kur ir pieejams elpošanas atbalsts ar mākslīgo plaušu ventilāciju un terapeitisko paralīzi.

Krampji un kardiovaskulārās komplikācijas visbiežāk rodas pirmajā slimības nedēļā un lēnām izzūd turpmāko 2-4 nedēļu laikā.

Lokalizēta stingumkrampji

Lokalizēta stingumkrampjiņa ir relatīvi reta stingumkrampjiņas izpausme. Tā rodas, ja cirkulējošais antitoksīns novērš toksīna izplatīšanos visā organismā, bet nav pietiekams, lai apturētu toksīna vietējo uzsūkšanos brūces vietā.

Rezultāts ir ilgstoša, noturīga un sāpīga muskuļu kontrakcija brūces vietā. Tā var ilgt līdz pat vairākām nedēļām.

Kefaliskais stingumkrampju stingumkrampji

Kefaliskais stingumkrampju stingumkrampju stingumkrampji ir arī reta stingumkrampju izpausme.

To izraisa galvas un kakla traumas, tāpēc tas skar tikai galvaskausa nervus. Var tikt skarts jebkurš galvaskausa nervs atsevišķi vai kopā. Visbiežāk skarts ir VII galvaskausa nervs, nervus facialis, kas inervē sejas muskuļus.

Pacienti cieš no disfāgijas, trīskuma un vietējām galvaskausa neiropātijām.

Kephalic tetanus may precede the generalized form or occur only in isolation.

Jaundzimušo stingumkrampji

Jaundzimušo stingumkrampji bieži sastopami bērniem, kas dzimuši dabiski (vagināli) mātēm, kuras nav imunizētas.

Nepietiekama mātes imunizācija un neatbilstoša dzemdību prakse ir cēlonis tam, ka jaunattīstības valstīs šī slimība ir plaši izplatīta.

Dažās etniskajās grupās tiek praktizēta neaseptiska brūču un nabassaites kopšanas prakse. Viņi bieži atstāj nabassaiti izžūt un atmirt vai uz nabassaites uzklāj dubļus, sviestu, fekālijas utt.

Šī stingumkrampju trakumsērgas forma parasti parādās zīdaiņiem 14 dienu laikā pēc piedzimšanas. Tā izpaužas ar krampjiem, trismu, stīvumu, opistotonusu un krampjiem.

Mirstība ir augsta.

Zīdaiņi visbiežāk mirst no saistītām komplikācijām, piemēram, asinsizplūduma CNS, pneimonijas, plaušu asinsizplūduma un balsenes spazmām, kas izraisa elpošanas traucējumus un aizrīšanos.

Stingumkrampji visbiežāk tiek diagnosticēti, pamatojoties uz tipisku klīnisko ainu.

Lāpstiņas tests ir vienkāršs tests, ko var izmantot kā diagnostikas testu. Šajā testā lāpstiņu ievieto mutē tā, lai lāpstiņas aizmugurējā mala pieskartos balsenes sieniņai. Ja ir saslimšana ar stingumkrampjiem, šis lāpstiņas pieskāriens izraisa žokļa muskuļu, īpaši žokļa muskuļu, refleksu kontrakciju.

Specifiska stingumkrampju diagnozes noteikšana ar laboratoriskajiem testiem ir sarežģīta. Pašlaik nav pieejams neviens tests, kas varētu nepārprotami apstiprināt vai izslēgt šo diagnozi. Tiek izmantoti tikai testi, kas izslēdz cita veida intoksikācijas.

Asins analīzes lielākoties ir normālas, cerebrospinālā šķidruma parametri ir normāli, un elektroencefalogramma un elektromiogramma ir fizioloģiska vai tikai viegli un nespecifiski novirzīta.

Mikroskopiskajā izmeklēšanā var konstatēt raksturīgus grampozitīvus baciļus ar terminālajām sporām. Šādi pozitīvi mikroskopiskie izmeklējumi ir vienai trešdaļai pacientu.

Slimības smaguma pakāpes novērtējums ir svarīgs. Agrīna brīdinošo pazīmju atpazīšana par smagu slimības norisi var palīdzēt pareizi noteikt laiku, kad nepieciešams nodrošināt elpceļus.

Pirmais solis ir noteikt inkubācijas perioda ilgumu (no traumas līdz pirmajiem krampjiem), kas ir apgriezti proporcionāls slimības smaguma pakāpei.

Stingumkrampji, kas iegūti, inficējoties no dzemdes, nabassaites, galvas un kakla, ir sliktāka prognoze. Augsta mirstība ir saistīta arī ar infekcijas pārnešanu intramuskulāras injekcijas un heroīna injekcijas veidā.

Diferenciāldiagnoze ietver šo diagnožu izslēgšanu:

• parafaringeālo, peritonsilāro abscesu un zobu infekciju, kas var izpausties tikai ar trismu un disfāgiju.
• poliomielīts un citas vīrusu encefalomielīta formas, kas izraisa apziņas izmaiņas (stingumkrampji neizraisa apziņas izmaiņas).
• meningoencefalīts (tostarp trakumsērga) un meningīts, kas var izraisīt stīvu kaklu, bet arī samaņas izmaiņas.
• Bella paralīze, kas skar tikai VII galvaskausa nervu.
• hipokaliēmiskā tetānija, ko diagnosticē pēc zema kalcija līmeņa serumā.
• saindēšanās ar strihnīnu (žurku indi), ko diagnosticē ar seruma, urīna un audu toksikoloģiskajiem testiem.
• ļaundabīgais neiroleptiskais sindroms, kad pacientiem ir psihiskā stāvokļa izmaiņas.
• sepse
• krampji citu slimību gadījumā

Slimības gaitu ietekmē pacienta vecums un saslimstība.

Inkubācijas periods parasti ir 3-14 dienas pēc traumas gūšanas.

Līdz pat trešdaļai pacientu mēs nevaram pierādīt nesenu traumu. Piemēram, trauma var būt pārāk triviāla vai infekcija ir neparasta, piemēram, reta ādas, zobu, ausu, aborta vai inficētas intramuskulāras injekcijas infekcija.

Pilna stingumkrampju slimības norise parasti ilgst 14 līdz 28 dienas.

Stingumkrampju ilgumu un norisi nosaka piesaistītā toksīna vieta un daudzums. Klīnisko pazīmju smagums var būt dažāds un galvenokārt ir atkarīgs no toksīna daudzuma, kas nonāk CNS.

Simptomi progresē un attīstās līdz 14 dienām pēc pirmo simptomu parādīšanās. Šo simptomu smagums ir saistīts ar inkubācijas periodu un laiku starp pirmo simptomu un krampju sākumu. Jo garāks intervāls, jo vieglāka ir slimības klīniskā gaita.

Turklāt slimība var noritēt vieglāk personām, kurām jau iepriekš ir bijušas stingumkrampju antivielas.

Prognoze

Visā pasaulē mirstība no vispārējās stingumkrampju infekcijas ir no 45 līdz 55 %. Aptuveni 1 % pacientu mirst no vietējās stingumkrampju infekcijas formas, un vairāk nekā 60 % zīdaiņu mirst no neonatālās infekcijas.

Slikta slimības prognoze paredzama pacientiem, kuriem intervāls starp traumu un trīskāršošanu ir mazāks par 7 dienām vai kuriem trīskāršošana progresē mazāk nekā 3 dienu laikā.

Pēc veiksmīgas stingumkrampju triekas izārstēšanas nav novērotas neiroloģiskas paliekošas sekas. Tomēr pacienti ziņo par atlikušo muskuļu stīvumu atveseļošanās laikā, kas ilgst vairākus mēnešus.

Profilakse

Efektīva stingumkrampju profilakse brūču un apdegumu gadījumā ietver 3 pamatnoteikumus:

1. kritisks brūces piesārņojuma novērtējums, jo īpaši, ja ir aizdomas par augsnes piesārņojumu ar dzīvnieku ekskrementiem.
2. rūpīga brūču tīrīšana un cita aseptiska brūču aprūpe.
3. aktīva un pasīva ievainotās personas imunizācija pret stingumkrampjiem pirms brūces ievainojuma.