Tuberkulozais meningīts: kas tas ir un kādi ir tā simptomi?

Tā nogalina vairāk cilvēku nekā AIDS, malārija un visas tropiskās slimības kopā. Tā skar galvenokārt bērnus, līdz 300 000 gadā.

Visefektīvākais aizsardzības veids pret šo slimību ir, pirmkārt, sabiedrības un veselības aprūpes speciālistu informētība, agrīna diagnostika, cīņa pret multirezistentu baktēriju celmu rašanos un dažās valstīs notiekošā vakcinācija ar īpašu vakcīnu.

Tuberkulozes (TB) meningīts ir visnopietnākā ārpusplaušu tuberkulozes forma, proti, tuberkulozes forma, kas ir izplatījusies ne tikai plaušās, bet arī citos ķermeņa orgānos.

Tā ir arī visizplatītākā bakteriālā meningīta forma HIV un AIDS epidēmijas skartajās kopienās.

Ja tuberkuloze tiek diagnosticēta un ārstēta agrīni, līdz pat 95 % pacientu var pilnībā izveseļoties.

Ja, neraugoties uz ārstēšanu ar antibiotikām, slimība progresē līdz progresējošai stadijai, bieži sastopamas invaliditātes un diemžēl arī nāves sekas.

Tuberkulozais meningīts visbiežāk sastopams jaunattīstības valstīs. Diagnoze tur bieži vien tiek novēlota, jo tiek sajaukta ar citām bakteriālā meningīta formām, kā rezultātā tiek nepareizi ārstēts un zaudēts laiks.

Attīstītākās sabiedrībās tuberkulozais meningīts galvenokārt sastopams gados vecākiem cilvēkiem un pacientiem, kuriem ir imūnsupresija. Pacientiem ar imūnsupresiju ir samazināta dabiskā imunitāte citu hronisku slimību dēļ vai viņi lieto ārstēšanu, kas mazina imunitāti.

Pat attīstītajās valstīs diagnoze var būt novēlota vai neprecīza. Tas ir saistīts ar slimības nezināšanu. Ilgstošas vakcinācijas dēļ ārsti mūsdienās ar šo slimību regulāri nesaskaras un saviem pacientiem to negaida.

Tuberkulozes meningītu izraisa Mycobacterium tuberculosis.

Tā ir grampozitīva, aeroba, nesporulējoša, nesporulējoša, nekustīga nūjiņa, kas ir attāli radniecīga aktinomicetēm.

Tuberkulozes meningītu predisponējošie faktori ir līdzīgi kā jebkuras citas tuberkulozes formas gadījumā.

Tie ir šādi:

• nabadzība
• pārapdzīvotība
• analfabētisms
• nepietiekams uzturs
• alkoholisms
• narkotisko vielu lietošana
• diabēts
• imūnsupresīva ārstēšana
• ļaundabīgs audzējs
• galvas trauma
• cilvēka imūndeficīta vīrusa (HIV) infekcija

Mycobacterium tuberculosis baktēriju pārnešana uz veselu cilvēku notiek galvenokārt ar pilienu ceļā, kas brīvi peld gaisā.

Pēc ieelpošanas tās nonāk plaušās, kur Mycobacterium tuberculosis vairojas alveolārajos makrofāgos, kas ir par plaušu imūnsistēmu atbildīgās šūnas.

Pēc 2-4 nedēļām tās ar asinsrites starpniecību izplatās uz orgāniem ārpus plaušām un veido nelielas granulomas. Šajās vietās var būt arī smadzeņu apvalki un blakus esošie smadzeņu audi.

Šie bojājumi visbiežāk sastopami meningās un smadzeņu subpiālajā vai subependimālajā virsmā. Daudzas baktērijas saturošas granulomas paliek neaktīvas vairākus gadus.

Granulomas, kas vairākus gadus ir bijušas neaktīvas, plīst, un to saturs izplūst smadzeņu subarahnoidālajā telpā. Tādējādi rodas tuberkulozais meningīts.

Precīzs granulomas plīsuma cēlonis nav zināms. Svarīga nozīme ir novājinātai imunitātei, tostarp nepietiekamam uzturam un HIV infekcijai.

Tuberkulozes meningīta cēlonis relatīvi reti ir tieša izplatīšanās no tuberkulozes perēkļa, piemēram, no vidusauss vai mugurkaula iekaisuma (spondilīta).

Meningīta infekcijas gadījumā veidojas meningeāls izsvīdums, kas satur dažādas baktērijas.

Baktērijas aizsprosto šauros šķidruma ceļus un atveres, pa kurām šķidrums plūst un cirkulē ap visām galvas smadzeņu daļām - galvas smadzeņu stumbru, galvas smadzeņu artērijām un galvaskausa nerviem. Šķidrums apņem arī muguras smadzenes un mugurkaula saknes.

Šķidruma plūsmas aizsprostojums aiz tentorija (robeža starp lielajām smadzeņu daivām un smadzenītēm) izraisa komunikatīvo hidrocefāliju. Tas ir visbiežāk sastopamais hidrocefālijas veids.

Ceturtā kambara izplūdes trakta nosprostojums izraisa nekomunicējošu hidrocefāliju. Tā ir retāka, bet smagāka. Atšķirībā no komunicējošās hidrocefālijas tai nepieciešama invazīva neiroķirurģiska ārstēšana.

Pirms tuberkulozes meningīta parasti ir dažādi nespecifiski simptomi. Visbiežāk sastopamie nespecifiskie simptomi ir šādi:

• slikta dūša
• slikta dūša
• nogurums
• svara zudums
• drudzis
• muskuļu sāpes
• galvassāpes

Pirmajā vizītē pie ārsta vairums pacientu jau ir saslimuši ar šiem simptomiem:

• drudzis
• galvassāpes
• vemšana
• jutīguma izmaiņas
• stīvs kakls

Var rasties galvaskausa nervu apsārtums, redzes zudums un citi neiroloģiski traucējumi ar paaugstināta intrakraniālā spiediena pazīmēm, piemēram, stipras galvassāpes un vemšana. Tie ir tuberkulozes meningīta jau progresējošas stadijas simptomi.

Gados vecākiem pacientiem ir netipiski klīniskie simptomi. Tas bieži noved pie novēlotas diagnozes. Šiem pacientiem meningeālie simptomi ir retāk sastopami. Dominē drudzis, galvassāpes, vemšana, kakla stīvums, jutības izmaiņas, krampji un lokāli neiroloģiski traucējumi.

Dažreiz tuberkulozais meningīts gados vecākiem pacientiem var izpausties kā subakūta demence ar atmiņas traucējumiem un personības izmaiņām.

Pediatriskiem pacientiem klīniskajos novērojumos dominē paaugstināta intrakraniālā spiediena pazīmes, krampji, ekstremitāšu un sejas paralīze un pat koma.

Ģeneralizēti toniski un kloniski krampji ir visbiežāk sastopamais krampju veids tuberkulozes meningīta gadījumā.

Bieži sastopama vielmaiņas patoloģija tuberkulozā meningīta pacientiem ir hiponatrēmija, t. i., zems nātrija saturs organismā. To izraisa atkārtota vemšana un nepietiekams uzturs.

Tuberkulozā meningīta progresējošākajām stadijām raksturīga dziļa koma, hemiplēģija (ķermeņa puses paralīze) vai paraplēģija (roku vai kāju paralīze), dekerebrācija ar atpakaļ saliektu ķermeni, dzīvības rādītāju pasliktināšanās un visbeidzot nāve.

Galvaskausa nervu paralīze rodas aptuveni 25 % gadījumu. Visbiežāk skartais galvaskausa nervs ir sestais galvaskausa nervs, kas atbild par sānu acu kustībām.

Galvaskausa nervu bojājums rodas vai nu smadzeņu stumbra bojājuma rezultātā, vai paaugstināta intrakraniālā spiediena rezultātā.

Redzes zudums ir ļoti skumja un nopietna tuberkulozes meningīta komplikācija.

Ir vairāki iemesli, kāpēc rodas redzes nerva bojājumi. Viens no tiem ir redzes nerva nospiešana, paplašinoties trešajam kambarim hidrocefālijas gadījumā, granulomas nospiešana vai etambutola toksicitāte. Etambutols ir antibiotika, ko tuberkulozes gadījumā lieto lielās devās.

Tā sauktā optokiazmatiskā tuberkuloze ir rets redzes traucējumu cēlonis tuberkulozes meningīta gadījumā. Tā ir redzes nerva un smadzeņu stumbra iesaistīšana ar gredzenveida bojājumiem, kas redzami smadzeņu magnētiskās rezonanses attēlā.

Paraplēģija (roku vai kāju paralīze) ir ļoti bieži sastopama komplikācija. To izraisa vai nu tuberkulozes radikulomielīts, vai muguras smadzeņu iesaiste ar granulomām.

Tuberkulozas radikulomielopātijas izpausmes ir sāpes, tirpšana, urīnpūšļa kontroles traucējumi un muskuļu novājināšanās. Muskuļu novājināšanās ir vēlīna nervu bojājuma izpausme.

Smadzeņu infarkti ir arī bieži sastopami tuberkulozā meningīta pacientiem. Tie ir pēkšņi insulti, ko izraisa išēmija, t. i., nepietiekama smadzeņu apgāde ar asinīm. Tie bieži vien atrodas bazālajos ganglijos, kas atbild par kustībām, un talamā.

Tuberkulozo meningītu iedala trīs stadijās atkarībā no bezsamaņas dziļuma. Izmantojot GCS skalu, novērtē trīs neiroloģiskās kategorijas:

Acu atvēršana

• Spontāna acu atvēršana (4 punkti)
• atvērtas pēc uzrunas (3 punkti)
• atvērtība sāpīgai darbībai (2 punkti)
• acu neatvēršana (1 punkts)

Labākā balss izteiksme

• atbilstoša verbāla reakcija (5 punkti)
• neatbilstoša verbālā reakcija (4 punkti)
• atbild tikai ar atsevišķiem vārdiem (3 punkti)
• nesaprotamas skaņas (2 punkti)
• nav atbildes (1 punkts)

Labākā motoriskā atbilde

• Pēc pamudinājuma veic atbilstošu kustību (6 punkti)
• veic automātisku aizsardzības kustību pret sāpīgu stimulu (5 punkti)
• veic automātisku bēgšanas kustību, reaģējot uz sāpīgu stimulu (4 punkti)
• veic nespecifisku ekstremitāšu saliekšanas kustību, reaģējot uz sāpīgu stimulu (3 punkti)
• veic nespecifisku ekstensijas kustību pret sāpīgu stimulu (2 punkti)
• nav kustību, reaģējot uz sāpēm (1 punkts)

GCS 15 līdz 13 punkti norāda uz apziņas traucējumiem vai viegliem apziņas traucējumiem.
GCS 12 līdz 9 punkti norāda uz vidēji smagiem apziņas traucējumiem.
GCS mazāk nekā 8 punkti norāda uz smagiem apziņas traucējumiem un komu.

Tuberkulozā meningīta pakāpes saskaņā ar iepriekš minēto GCS skalu:

• 1. pakāpe: GCS 15 bez fokāla neiroloģiska deficīta.
• pakāpe: GCS 11-14 vai GCS 15 ar fokāliem neiroloģiskiem simptomiem.
• pakāpe: GCS < 10

Pareizas diagnozes noteikšanai vissvarīgākais ir agrīna cēloņa atklāšana vai vismaz medicīnisks pieņēmums par tuberkulozes diagnozi. Pacientam jāveic vairāki izmeklējumi, piemēram, jostas punkcija ar mērķi laboratoriski izmeklēt šķidrumu.

Lai apstiprinātu tuberkulozes meningīta diagnozi, izšķiroša nozīme ir limfas izmeklēšanai. Raksturīgās izmaiņas limfā palīdz atšķirt TB no citiem hroniska meningīta cēloņiem.

Raksturīgās izmaiņas liķī ir, piemēram, pavairotas šūnas, zems glikozes līmenis un paaugstināts olbaltumvielu līmenis.

Zelta standarts ir arī Mycobacterium tuberculosis baktēriju noteikšana livorā, veicot mikroskopisko izmeklēšanu. Diemžēl uztriepe ir pozitīva tikai 5-30 % pacientu.

Arī baktēriju "audzēšana" laboratorijā uz specifiskas augsnes un diagnozes apstiprināšana šādā veidā ne vienmēr ir pozitīva un var aizņemt līdz pat vairākām nedēļām.

Ātrāku rezultātu ar salīdzināmu jutību var iegūt, izmantojot īpašu testu.

Tā sauktā BacTec mikobaktēriju noteikšanas sistēma ir pilnībā automatizēta sistēma. Tā nosaka oglekļa dioksīdu, kas rodas mikrobu metabolisma laikā.

Oglekļa dioksīds izraisa barotnes pH samazināšanos un maina sensora krāsu no tumši zaļas uz dzeltenu. Krāsas maiņu nepārtraukti uzrauga un nekavējoties ziņo pats instruments.

Tuberkulozes baktēriju noteikšana šķidrumā joprojām ir liels diagnostikas izaicinājums.

Tāpēc ir izstrādāti vairāki jaunāki diagnostikas testi, tostarp ELIspot tests vai šūnu, kas izdala anti-Bacillus Calmette-Guérin antivielas, noteikšana šķidrumā.

Neiroloģiskā attēlveidošana

Gan datortomogrāfija (CT), gan magnētiskās rezonanses attēlveidošana (MR) ir vērtīgi attēlveidošanas paņēmieni tuberkulozes meningīta diagnostikā un slimības komplikāciju un ārstēšanas novērtēšanā.

Raksturīgās izmaiņas CT izmeklējumā ir izplūdumi, hidrocefālija, palielināts meninges signāls un periventrikulāri infarkti (ap kambariem), kā arī smadzeņu tūska.

Hidrocefālija ir saistīta ar lielāku insulta risku un norāda uz sliktu slimības prognozi.

Tuberkulozā meningīta jutīgāka attēlveidošanas metode ir smadzeņu magnētiskā rezonanse. Izmeklējums, ko veic kopā ar kontrastvielu gadolīniju, var atklāt meningeālo bojājumu agrīnā slimības stadijā.

Pacientu krūškurvja rentgenoloģiskajā izmeklēšanā var būt redzami palielināti mezgliņi, plaušas, kas apaugušas ar tuberkulozes granulomām, un izsvīdums.

Tuberkuloze neparādās īsā laikā pēc inficēšanās kā citas infekcijas slimības. Tai ir ļoti ilgs inkubācijas periods.

Pēc inficēšanās organismā veidojas klīniski klusas granulomas (tuberkulomas), kas "klusē" vairākus gadus. Šo slimības stadiju sauc par latento tuberkulozes stadiju.

Pēc saslimšanas uzliesmojuma CNS baktērijas izplatās salīdzinoši ātri. Ārstiem izšķirošs ir diagnostikas periods, kad viņi var noteikt infekciozā meningīta izraisītāju.

Pret mikobaktērijām iedarbīga antibiotiku terapija ir ļoti specifiska, kombinācijā ar līdz pat četriem medikamentiem. Tāpēc ārstēšanā izšķiroša nozīme ir pareizai baktērijas identificēšanai.

Ārstēšanas iznākums ir cieši saistīts ar pacienta vecumu un slimības stadiju diagnozes noteikšanas brīdī.

Mūsdienu ārstēšana ir samazinājusi tuberkulozes meningīta izraisīto nāves gadījumu skaitu līdz mazāk nekā 15 %, tomēr tas joprojām ir salīdzinoši augsts rādītājs attiecībā uz slimību, kas ir izārstējama.

Pēc tuberkulozā meningīta pārvarēšanas neiroloģisko seku ir vēl vairāk.

Visbiežāk sastopamās sekas ir šādas:

• kognitīvie un domāšanas traucējumi (80 %)
• personības un uzvedības izmaiņas (40 %)
• kustību traucējumi (25 %)

Aklums un kurlums ir retākas komplikācijas, ko izraisa mūsdienīga, salīdzinoši spēcīga un toksiska ārstēšana.

Sliktāks ārstēšanas efekts sagaidāms HIV inficētiem pacientiem, kuri nelieto antiretrovirālos medikamentus pret vīrusu un tā slimības, t. i., AIDS, attīstību.

Profilakse

Tuberkulozes profilakse sastāv no šādiem pamatpasākumiem:

• infekcijas avota izolācija
• BCG vakcinācija
• ķīmoprofilakse
• rentgena depistāža
• bakterioloģiskā depistāža
• Rūpīga sabiedrības un veselības aprūpes speciālistu informētība

Svarīgākais ir pasargāt vismazākos bērnus no saslimšanas ar TB. Faktiski TB bērnībā sastopama gandrīz pusē ģimeņu, kurās ir zināma saslimstība ar TB.

TB izplatās, piemēram, kad vecvecāki, kas ir TB nēsātāji, pieskata savus mazbērnus.

Vakcinācija pret tuberkulozi - calmetisation

Tā ir aktīva imunizācija, kuras laikā organisms pats veido antivielas pret TB.

Vakcīna pret tuberkulozi ir divu franču mikrobiologu L. K. A. Kalmeta un K. Gerēna nopelns, kuri 1906. gadā Parīzē izveidoja govju tipa mikobaktēriju celmu, kam bija ievērojami samazināta infekciozitāte, bet laba imunizācijas spēja.

BCG vakcīnas ievadīšana fiksē tuberkulozes mikobaktērijas to iekļūšanas vietā organismā. Vakcīnu injicē intradermāli, vēlams rokā.

Vakcināciju vislabāk sākt no jaundzimušā dzīves 4. dienas līdz 6. nedēļai. Tas ir spēkā tikai tad, ja jaundzimušais ir sasniedzis dzimšanas svaru, kas pārsniedz 2 500 g.

Pēc tam veic atkārtotu vakcināciju 11 gadu vecumā, ja bērns ir tuberkulīna negatīvs.

Ķīmoprofilakse

To lieto bērniem, kuri ir kontaktā ar aktīvu tuberkulozi. To lieto arī cilvēkiem ar augstu tuberkulīna reakciju, kuriem ir arī cita hroniska slimība, kas vājina organisma imunitāti. Tas var būt diabēts, kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas čūla, HIV infekcija vai kortikosteroīdi.

Tā sastāv no prettuberkulozes zāļu izoniazīda ievadīšanas 300 mg devā dienā ne ilgāk kā 6 mēnešus. Papildus tiek ievadītas piridoksīna vai rifampicīna tabletes.